Акушерство

    счет  обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная  недостаточность ^#& ги-

    потрофия  плода, симетричное и несиметричное  прогрессирующее  отставание

    в  развитии.

      Асцит , двойной контур на головке,  увеличение печени  и селезенки.

     2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода.

     3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия  - определяю пол и группу крови   ре-

    бенка  на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода.

     4. Амниоцентез - оптическая плотность  ( билирубин),  б/х  исследование

    белк  в околоплодных водах ( белок* ; сахар*/ в норме 1.2 ммоль/л /  pH*,

    в  норме 7.45-7.35 ; * креатинин.

     5. Хордоцентез (пункция пуповны  ) -- производится при сроках более  20

    нед.  Под контролем УЗИ  видны   сосуды  пуповины,  иглой  дианетром  1мм

    производят  забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови,  Rh,

    Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную  массу внутриут-

    робному  плоду.

         ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

     Конфликты  по системе АВ0 , Rh. Всем женщинам определяют группу крови и

    резус-фактор. При отрицательном Rh исследуют  Rh мужа. В  8-9  недельхо-

    рионбиопсия,  параллельно диагностируется тромбоцитарная  пурпура.  В  20

    нед.  при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует кон-

    фликт  выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16  -

    легкая  степень гемолитической болезни,  титр 1/32 и более - госпитализа-

    ция(  в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед-  проводят  десенсибилизирую-

    щую  трапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние  сосудистой  стенки.

    Аскорутин,  трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. ( особого значения  не

    играет).Можно  провести УФО терапию, подсадка  кожного лоскута от мужа  к

    жене( лимфоциты мужа супрессируют  конфликт ).

      Начиная с 20й нед. делаю УЗИ.  При нарастании асцита, отека  и т.п. ---

    хордоцентез.  Делают обменное переливание  крови плоду( Н., 250 мл  заби-

    рают  и после этого вливают 250 мл  свежей крови).  обменное  переливание

    делаю  несколько раз по мере необходмости.

      В 33-34 нед. женщину дгоспитализируют  и в 37 нед. родоразрешают. 

      Иногда возрасти плода определяют  по УЗИ - бипариетальный  размер  го-

    ловки,  длина бедреной кости. Если  в анамнезе  есть  мертворождения  или

    гибель  детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед.

    Родоразрешение  ведут самым щадящим способом.

          ИММУНИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

      В ЕВРОПЕ если была конфликтная  беременность, в первые 72  часа  после

    ее  окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ.

                    МНООГОПЛОДНАЯ  БЕРЕМЕННОСТЬ

       Чаще всего рождается 2 или  3 плода. Частота многоплодной  беременос-

    ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится  патологической беремен-

    ности.

      ЭТИОЛОГИЯ : 1. Наследственность - матери - 7.2% ; отцы - 1.7%

    2. Прием  кормональных препаратов, особенно  по поводу бесподия. Стимули-

    руют  овуляцию ( суперовуляция).

       Близнецы м.б. Разнояйцевыми и  однояйцевыми. Разнояйневые  блзнецы  -

    биамниотическая  беременность ( два плодных пузыря т.к. плоды развивают-

    сяиз  разных яйцеклеток) , плазенты могут  распологаться  в  двух  разных

    местах ( бихориальная беременность) или  сливаться ( монохориальная  бе-

    ременость).   Однояйцевые близнецы развиваются  из  одной  оплодотворен-

    ной  яйцеклетки, которая делится на  этапе деления зиготы, поэтому  у пло-

    дов  будет один общий плодный пузырь  и одна  общая  плацента  (  монохо-

    риальная  моноамниатическая беременость).

             ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ  МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

       1. В 16-20 нед. несоответствие размеров матки предпологаемому  сроку

    беременост  по задержке менструации.

    2. На 30й нед. прощупывается 3 части  - две гоовки и один тазовый  конец.

    3. Неправильное  положение плодов встречаетсяв 16 раз чаще. Ближе к  ро-

    дам  при перерастянутой матке над  входом в  таз  определяется  маленькая

    головка  плода.

      У каждой 3й женщины возникает  угроза прерывания  беременности.  тонус

    матки  повышен. У 30% преждевременные  роды ( 35-37 нед.).  У  одного  из

    плодов м.б. аномалия развития, маловодие.

      В норме д.б. 500-1000мл вод. Считается  что на  ранних  сроках  вод  -

    транссудат  трофобласта; на поздних сроках -- ультрафильтрат крови мате-

    ри. В  состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig, соли, меконий/

    первородный  кал/ , лануга / первородный пушок/, первородная  моча, сыро-

    видная  смазка. Воды всасываются в венозные  синусы нижнего сегмента мат-

    ки, обновляются  каждые 8-10 дней.

      Многоводие м.б. острым и хроническим.  Возникает  при гемолитической

    болезни  плода, Многолодной беремености  ,  сахарном  диабете,  Заболева-

    ниях  сердца и почек. Острое многоводие - инфекция-  кольпит,  хорионам-

    нионит( воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,

    микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.

      Женщина омечает распирающие  боли внизу живота. Ребенок шевелится  пло-

    хо, Части  плода пальпируются плохо.

     

    фетпатии). У плода развивается сращение  со стенкой амниотического пузы-

    ря( тяжи Симонара ). Развиваются  мышечные  контрактуры  и  искревления

    позвоночника. При изменении количества вод  надо искать врожденные поро-

    ки  развития.

                ДИАГНОСТИКА

      1. Клинические наблюдения за группами  риска

      2. УЗИ - количество плодов,  соответствие  сроку  беременности.  М.б.

    Диссоциированое  развитие плодов ( один развивается  за счет  другого  ).

    Смотрят  бипариетальный размер головки,  точки окостенения, объем живота,

    длину  бедренной кости. Количество плацент,  степень  зрелости  плаценты

    (в  35-36 нед.).

      3. доплерометрия- АД в маточной  артерии,  сосудах  пуповины,  средней

    мозговой  артерии плода.

      Диф. диагноз - крупный плод, пузырный  занос.

              ОСОБЕННОСТИ  ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

      Только 11% родов протекает физиологически. Отмечаются аномаии сокра-

    тительной  деятельности матки ( *  амплитуда сокращений  на  фоне  нор-

    мального  базального тонуса), прри этом  интервалы между схватками увели-

    чены. Макссимально эти расстройства  выражены около 8 см раскрытия  шей-

    ки. Задержка  отделения плаценты вследствии  гипотонуса. Часты  гипотони-

    ческие  кровотчения в 3м периоде родов  и  раннем  послеродовом  периоде.

    М.б.  быстрые и стремительные  роды.  Часто  имеется  хроническая   форма

    ДВС-синдрома. Около 40% жнщин имет железодефицитную анемию.

       Несвоевременое излитие вод. Маловодие  ^#&  разрыв  измененных  плодных

    оболочек. Над входом в таз головка  долго остается  подвижной.  Часто   с

    водами  выпадает петля пуповины или  мелкие части плода.^#& Гипоксия , м.б.

    гибель  плода. Дети часто рождатся  с весом менее 2500 гр.  У   одного  из

    плодов  обычно есть хроническая фетоплацентарная  недостаточность.  Высок

    акушерскй  травматизм. Переломы связаны и  с высоким % оперативных вмеша-

    тельств: - наружный акушерский поворот  на головку;-  наружно-внутренний

    поворот  на ножку. Особенно страдает  второй плод.

             ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ  БЕРЕМЕНОСТИ.

      1. План ведеия беременности содержит 2-3 госпитализации, последняя  в

    35-36 недель.

    2. Лечение  анемии беременных.

    3. Объяснение  женщине особенностей ее беременности  и необходимости  не-

    медленого  обращения к врачу при подтекании  вод.

      В родильном доме подготовка  к родам. Родовые пути как  правило готовы.

    Если воды отошли рано - родвозбуждение ( простенон 0.1% - 0.5мл и окси-

    тоцин  0.5мл - половинные дозы - в/в). Окситоцин  капают еще 2 часа  пос-

    ле  родов. Роды ведут под кардиомониторингом ( КТГ).

      После изгнания первого плода  на пуповину накладывается зажим. До рож-

    дения  второго плода должно пройти  не более 3-5 мин.

      Если плацента общая то после  рождения првого плода начинается  ее  от-

    слойка. Выясняют положение плода и  выслушивают его  сердцебиение;  если

    полжение  продольное - вскрывают плодный пузырь и предлагают  потужится.

    Если  второй плод в поперечном положении  -  пытаются  сделать  наружный

    акушерский  поворот. Если поворот наружными  приемами  не  удается  деают

    поворот  на ножку с последующим извлечением  плода за тазовый конец.

      После рождения первого плода  м.б. упорная  слабость  родовой   деятен-

    льности.  На фоне окситоцина накладывают  акушерские щипцы или  производя

    вакуум-экстракцию.

      Ребенка оценивают по шкале  Апгар: дыхание, сердцебиение, цвет  кожных

    покровов, рефлексы, мышечный тонус.

      Операция кесарева сечения ппоказана  при:  выпадении  петли  пуповины,

    попречном  положении второго плода, при  нахождении обоих плодов в   попе-

    речном  или косом положении, предлежании  плаценты,  наличии  миоматозных

    узлов,  хронической фетоплацентарной недстаточности  у одного  из  плодо,

    гестзах,  узком тазе.

      В послеродовом периоде часты  эндометриты и другие ВЗОТ.

Качество жизни  ребенка зависит от способа родоразрешения.  Кесарское сечение (КС) делали раньше при узком тазе или при кровотечении для спасения жизни ребенка. Каждый год частота КС  растет.  На  западе  вслед-