Акушерство

    ствие  развтия страховой медицины, у  нас -  вследстви  введения  системы

    мониторинга.  Монитор дает ошибку в 40% случаев.

   При родах  per vias naturalis наркоз и безболивание  даю только после рож-

дения ребенка.

   В XVIII веке Левре и Баделон впервые  стали делать  КС,  но  все   женщины

умирали, т.к. матку  не зашивали , к тому же присоединялась инфекция. В 1876

г. Поро и Рей  делали КС с удалением тела матки  и подшиванием культи  к  пе-

редней брюшной  стенке. В 1881г. Керол предложил трехэтажный  шов  на  матку,

чем достигалось  сохранение органа.

   В России  КС производится 10-20% женщин. Например  при  сахарном  диабете

производится  плановое родоразрешение. В институте  РАМН им. Д.О.Отто  часто-

та КС 15%. Частота  КС более 15% не снижает показателей  перинатальной  смер-

тности.

   Человек  родившийся обычным путем преодалевает  особые трудности  и  более

адаптирован во внешней среде и в  жизни.  При  кесаревом  сечени  этого  не

происходит.

   Обезболивание:  перидуральная анестезия (  способствует  раскрытию  шейки

матки). Можно  интубационный наркоз.

   С целью  профилактики инфекции в момент  отсечения плода в/в вводят  анти-

биотики широкого спектра действия; а также контрактильные вещества.

                ПОКАЗАНИЯ

   КС показано  в том случае, если это будет  оптимальным родоразрешением при

доношнном плоде. В плане прогноза плановое кесарево сечение лущше, чем  эк-

стреное. При большом количестве КС рубцы на матке могут давать угрозу  раз-

рыва матки  при последующих беременостях и  родах. Показания к КС делятся  на

абсолютные и  относительные.

АБСОЛЮТНЫЕ: Анатомически или клинически узкий таз, экзостозы, опухоли в ма-

лом тазу, рубцовые изменения шейки. Отслойка нормальнорасположенной плацен-

ты. Предлежание  плаценты, неполное предлежание плаценты  с  невозможностью

остановить кровотечение. Неправильное вставление доношенного  плода. Предле-

жание пуповины, варикозно расширенные вены  влагалища.  Мочеполовые  свищи,

рак шейки матки. Тазовое предлежание при крупном  плоде. Переношенная  бере-

менность( возможность  гибели в родах). Смерть матери в  родах. Пороки разви-

тия матки и  влагалища. Резус-конфликт. Гипоксия плода.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Старая первородящая при нарушении сократительной деятельнос-

ти матки. Любые  сочетанные осложнения.

УСЛОВИЯ НЕОБХОИМЫЕ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КС: Живой доношенный плод. Опытный хирург.

    Существует  несколько вариантов операции  кесарева сечения.

1) Классическое КС -- продольный разрез по средней линии матки. Попасть по

центру матки  очень трудно. Большая кровопотеря. Формируется  мощный  рубец.

Спаечный процесс  в брюшной полости. ВЗОТ и бесплодие.

2) КС по Гусакову -- поперечный разрез в нижнем  сегменте  матки  непосред-

ственно над plica vesica uterina. Наиболее часто используемый вариант.

3) КС по Дорфлеру -- рассекается plica vesica uterina , разрез  проводится

за мочевым  пузырем.

    После  родоразрешения извлекается плацента  и производится  выскабливание

полости матки.

    Классическую  опрерацю КС делают когда необходима  скорость или если мат-

каподлежит удалению.

    При  ретровезикулярном разрезе ( по  Гусакову) образуется  нежный  рубец,

хорошее кровоснабжение, в случае воспаления далеко от труб.

    Внебрюшинный доступ не делают, т.к. нет возможност ревизии брюьшной по-

лости.

    Женщины  идущие на плановое КС должны  быть досрочно  госпитализированны.

Необходимо уточнить состояние плода и матери.

    Болевые  ощущения в родах женщины лучше  переносят, если с ними  проводят

психопрофилактическую подготовку. В идеале женщина должна доносить беремен-

ность, родить здорового  ребенка и не получить никаких  травм.

   В течение  беременности уменьшается количество  болевых рецепторов  в  об-

ласти вульварного  кольца и на передней брюшной стенке,  а также снижается

чувствителность оставшихся.

Родовой травматизм определяют следующие факторы:

1. Готовность  женщины к родам. Определяется: формированием  доминанты   бере-

менности и  родов, готовность шейки матки ( зрелая, созревающая,  неполностью

созревшая, незрелая). Зрелая шейка длиной 2см, расположена  по проводной оси

таза, канал проходим для одного поперечного пальца. Кольпоцитология -  сте-

пень эстогенной насыщенности. Окситоциновый тест: в/в 0.01 ЕД окситоцина  в

10мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра. Если сокращение матки произошло в тече-

ние 5ти минут  после введния препарата - матка  сенсибилизированна,  к  родам

готова; отсроченная  реакция - матка не готова, родовозбуждение  поводить не-

целесобразно,т.к. регулярной родовой деятельности  добиться  все  равно  не

удасться.

2. Рубцовые изменения   на  шейке матки и в промежности.

3. Рубцы на  матке ( КС , консервативная миомэктомия,  перфорация при аборте).

4. Наличие крупного  плода ( 4кг и более ); встречается  в 10-11% случаев.

5. Формирование  разгибательых вставлений в процессе  родвого акта.

6. Быстрые и  стремительные роды.

7. Родоразрешающие  операции при ведении родов  per vias naturalis.

        ВИДЫ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

1) повреждение  наружных половых органов, промежности  и влагалища;

2) гематомы на  половых органах;

3) разрывы шейки  матки;

4) разрывы матки;

5) послеродовый  выворот матки;

6) расхождение  и разрывы сочленений таза;

7) послеродовые  свищи ( пузырно-влагалищные и  ректо-вагинальные).

    Травмы  промежности наблюдаются в 10-40% случаев. М.б.  самопроизвольные

и искусственные ( перенеотомия). По даным ВОЗ перенеотомию имеет смысл  де-

лать в 15-20% случаев. Спонтанные разрывы наблюдаются  в 9-10% случаев  всех

травм промежности.Чаще возникает до 18 и после 30 лет ; при  высокой промеж-

ности ( более 4 см ).

    Признаки  угрожающего разрыва промежности:  побледнение  и  блеск   ткани,

появление геморрагических  выделений. Разрывы: 1й степени  -  задняя  спайка

влагалища и  кожа( встречается ок. 50% ); 2й степени - то же + мышцы  (  ок.

50%); 3я степень  - то же + наружный анальный сфинктр  ( единичные случаи).

    При  угрожающем разрыве промежности  делают перенеотомию.  Показаниями   к

перенеотомии  являются: гипоксия  плода,  преждевременные  роды,  угрожающий

разрыв промежности, гестозы, миопия высокой степени, Гипертензия  в  период

изгнания. Операции по укорочению второго периода, акушерские щипцы,  извле-

чение за тазовый  конец, роды в тазовом предлежании.

    После  каждых родов промежность д.б.  оформлена и зашита. 1я ст.- швы  или

скобки Мишеля, на 5й день снимают. При 2й ст. - в  глубине сшивают  мышцы  и

зашивают задний свод влагалища. Далее как 1я ст. При 3й степени шеком  сши-

вают переднюю стенку прямой кишки, далее послойно зашивают  мышцы  и  кожу.

Разрывы 2й и 3й степени могут давать несостоятельность m. sphincter  ani  ^#&

заживает  вторичным  натяжением.

    Гематомы  влагалща  встречаются  1/1000-1500  ,чаще   весной.    М.б.до

500-700мл, ухдить  в забрюшинное пространств и  достьгать почек (до 1500мл ).

Гематому вскрывают, опорожняют , грубо прошивают и дренируют.

    Разрывы  шейки матки - 7-8% всех родов.  после родов шейку осматривают   в

зеркалах. 1й  ст.- до 2х см по глубине; 2й ст.- более 2х см не доходящие  до

свода влагалища; 3й ст. - до свода или заходящие  на  него.  При  этом  м.б.

разрыв артерии uterina, захождение на тело матки^#& разрыв матки. При зашива-

нии разрыва  первый шов д.б. наложен в пределах здоровых тканей.

    Для  подготовки шейки матки за 7-10 дней до родов назначают   спазмолити-

ки. Чтобы добиться достаточной зрелости матки -  свечи  с  красавкой  0.015

2р/д , но введение  белладонны снижает тонус вагуса ^#& тахикардия плода. УФО,

при рубцах - элнктрофорез. ПГ Е - цервипрост, припидил-гель,  но  матка  от

простагландинов начинае сокращаться, чтобы она  этого не делала вводят  пар-

тусистен или  гинепрал.

    Разрывы  матки - дают высокий % материнской  и детской  смертности.  Мас-

сивная кровопотеря, ДВС-синдром. Первую теорию разрыва  матки предложил Бан-

дель - несоответствие сокращения тела матки и расслабления нижнего  сегмен-

та. Происходит сжимание тканей между головкой и  лонной костью. В 1911  году

Вербов предложил  и в 1913 показал с помощью микроскопа связь  между  разры-

вом матки и  строением нижнего сегмента - рубцовые изменения, глубокую инва-

зию трофобласта, Дистрофию миометрия - аномалии расположения  и  прикрепле-

ния плаенты. Он назвал эти изменеия гистопатическими. 90% всех разрывов но-

сят именно гистопатичесий характер.

   Разрывы  по Банделю происходят в основном  у женщин с рубцом на матке,  тем

не менее нет  оснований все время делать повторные  КС. 1) необходимо  учиты-

вать как проходил период послеоперационного заживления,для  определения сос-

тояния послеоперационного рубца делают гистеросальпингографию или гистерос-

копию. 2) пердшествующие аборты и роды  -  матка  становится  неполноценной

после 5ти абортов. 3) воспалительные процессы. 4) аномалии развития полово-

го аппарата. 5) биохимическая травма миометрия - пересыщение миометрия  не-

доокисленными продуктами. Анатомически и клинически узкий таз.  Если  суже-

ние таза 3й степени ( con. verae = 7-8 см) - банделевский разрыв.

             КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ

   1. по патогенетическому  признаку:

        - самопризвольные

        - насильственные

   2. по клиническому  течению

        - угрожающие

        - свершившиеся

   3. по характеру  повреждения