Акушерство

    цевого  черепа.Вхождение в  роды  на  аспирине  увеличивает  вероятность

    крoвотечения  в 3-м периоде.

      Для профилактики обострений ревматизма у беременных   используют

    бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).

      Кортикостероиды способствуют развитию  сурфактанта плода.  Если  ребе-

    нокрождается  недоношенным ( ок.32 нед., когда еше  не функционируют  его

    собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.       

      При осром и подостром миокардите  показано прерывание беременности  под

    прикрытием  антибиотиков.

      

     1. Врожденные пороки. 2- приобретенные  , 3- оперированные.

     Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины  снижает-

    ся  фертильность.

       Митральный стеноз: 1-я степень  , без активного ревматизма  --  бере-

    менность  разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-

    тивопоказана.

       Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-

    щения  -- беременность противопоказана.  Комбинированный порок -- то же.

       Пролапс митрального клапана  -- беременность разрешена.

       Аортальные пороки у беременных  всречаются редко.  Аортальный  стеноз

    -- вопрос  о  продолжении  беременности  решается  индивидуально.  Аор-

    тальная  нелостаточность-- прерывание беремеости.

      ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность  возможна при отсутствии легечной  ги-

    пертензии.  М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при  отсут-

    ствии  выраженных гемодинамических нарушений  ( легочная  гипертензия  ).

    Сбрс  справа налево -- беременность портивопоказана  ( тетрада Фалл, син-

    дром  Эйзенмейера). При дефекте перегородки  беременность возможна.

      ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество  их в последнее время возрастает. Эти

    женщины  принимают антикоагулянты. Беременность  возможна после  операции

    комиссуротомии, ликвидации дефекта  перегородки.  После  протезирования

    клапанов и биопротезов беременность противопоказана.

      Степени риска осложнений у  беременных с пороками сердца:

    1я  степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0

    2я  степень   НК -1   ; Р - 1

    3я  степень   НК -2  ;  Р - 2 ; аритмии.

    4я  степень.  -- дистрофические изменения  в миокарде.

      При 1-2й степени беременность  возможна, при 3-4й -- противопоказана.

    ВОЗМОЖНЫЕ  ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

    1. Невынашивание  - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.

    2. Гипотрофия  плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного   кровообра-

    щения  ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами (  эс-

    сенциале). Повышение устойчивост плода  к гипоксии (пирацетам).

    3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях  почек.

    4. Тазовое  предлежание плода.

    ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ  БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2

    более  тяжелых случаях - противопоказана.

   

                      ВРАЧЕБНАЯ  ТАКТИКА.

     За  период беременности предусмотрено  3 плановых госпитализации. Среди

    женщин  несвоевременно вставших на учет  в ЖК и пренебрегающих  госпитали-

    зацией  смертность  в 10 раз выше.

     1я  госпидалзация - до 12 нед.

     2я  ----  28-32 нед.

     3я  ---------------   37 нед.

     При  1й госпиализации выясняется возможность  развития полноценной бере-

    менност  и родов. До 12й недели степень  влияния беременности на  сердеч-

    но-сосуистую  систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-

    ка  развития осложнений. До 5й недели  возможна вакуум-аспирация; до  12й

    недели - выскабливание. Т.о. беременость  можно прервать с  минимальными

    для  женщины потерями.

      2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-

    судистую  систему, возможны срывы. Проводится  профилактика ревматизма  и

    кардиотоническая  терапия ( дигиталис).

      3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика  ревматизма и кардиотоничес-

    кая  терапия, подготовка к родам.

      Женщины с сердечной недостаточностью  очен чувствительны к  кровопоте-

    ре. Выгодне  вести роды per vias naturalis. Необходимо  обеспечить подго-

    товку  женщины к родам. Подготовить  шейку матки простагаландинами  ( цер-

    випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают.  Полноценное  обезболива-

    ние  т.к. боль может спровоцировать  наруение кровообращения, кардиотони-

    ческая  терапия. Усуорение вторго периода  -- перенеотомия.  Профилактика

    кровотечения  в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин  1мл,

    или  окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-

    ление  крови.

      Аномалии сократительной деятельности  матки. Роды  имеют  тенденцию   к

    стремителному  течению. Вводят партусистен,  бреканил, фторотановый  нар-

    коз  ( но фторотан кардиотоксичен).

      Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный  для наложения  на  го-

    ловку  доноеного или почти доношенного  плода. Щипциы накладывают для  ис-

    ключения  потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке,  нару-

    шениях  кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня  в

    анамнезе ( в предыдущих родах), при активности  рвматического  процесса,

    при  наличии эндокардита.

      КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активности ревматического процесса, при  нару-

    шени  кроввообращения по левожелудочковому  типу.

                   ПОСЛЕРОДОВЫЙ  ПЕРИОД

      Профилактика ревматизма. При активном  ревматизме, нарушениии кровооб-

    ращения,  стойких  аритмиях - лактация  запрещается.  В  стационаре  ро-

    дильница  находится 12-14 дней, т.к. нарушение  кровообращения может нас-

    тупить  в поздние сроки.

             ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА  И НОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)

                       РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ  БЕРЕМЕННОСТЬ

            ║  ГБН -- это следстивие  иммунизации на эритроцитарные, лей-║

            ║  коцитарные и тромбоцитарные  антигены между матерью и пло-║

            ║  дом.         ║

      Частота несовместимости в   супружеских  парах  ок.  13%.  Частоа  ГБН

    ок.0.5%.  Антенатально погибает 13% детей,  интранатально 1%  ,  постна-

    тально- 40%. В последующих периоах высок  процент  инвалидизации  детей,

    отставание  в физическом и психическо  развитии.

      Ребенок наследует группу крови  и резус от обих родителей.  В  системе

    АВ0 существует 4 оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh -  3  под-

    группы: Rh(+) = C,D,E  ;  Rh(-) = c,d,e.

      На плодные антигены (АГ) вырабатываются  антитела (АТ) матери  ^#&  ком-

    плекс  повреждений кроветворной сисемы  плода. Гемолиз ^#& увеличение  чис-

    ла  молодых эритроцитов, увеличение билирубина ^#& интоксикация и  повреж-

    дения  внутренних органов. Сердечно-сосудистая  недостаточность,  белко-

    вообразвательная  недостаточность  печени,  недостаточнось  мочевыдели-

    тельной  системы, билирубиновая энцефалопатия.

      Клинически выделяют 3 формы ГБН.

    АНЕМИЧЕСКАЯ  форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременно сни-

    жается  объем гематокрита ( в норме  30-40% ). Изменяются белковые  фрак-

    ции  крови, уровень глюкозы и снижается  pH крови( в  норме 7,45  (в/у);

    сниженной  считают ниже 7.35)

      ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все  органы, покровы и  воды.В   водах

    зелноватый  меконий ( в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.

      ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчаткии кожи, асцит,  сердечно-сосудистая  не-

    достаточность,  билирубиновая энцефалопатия.

       По классификаци ВОЗ различают:

    -- гемолитическая  анемия без желтухи и анасарки

    -- гемолитическая  анемия с желухой

    -- гемолитическая  анемия с анасаркой.

       АТ в основном приобретают во время  беременности  Rh(+)  плодом.  Во

    время  первой беременности титр АТ  незначительный. При попадании 0.25 мл

    крови  плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл --  20%.

    Попаданию  АГ способствуют инфекционные  заболевания-- изменяют проницае-

    мость  сосудистой стенки.

       ГБ м.б. и по лейкоцитарным  и лимфоцитарным АГ.

                   ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

       Самопроизвольные выкидыши на  любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевреме-

    ные  роды 22-36нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнес-

    пособности  плода. Недоношенные дети массой  от 500 до 2600  грамм,  дли-

    ной  до 46  см. С  незрелой  ЦНС,  сердечно-сосудистой  системой,  дыха-

    тельной  стемой. К тому же они страдают  гемолитической болезнью. Недоно-

    шенных  детей делят на три группы:

       22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см

       28-33(34) нед.  --- 1000-1900 гр.--- уже способны  выжить

       33-36 нед. , 1900- 2600 гр. --- почти зрелые  плоды.

     Возможно  привычное невынашивание -- 2 и более.

     Часто  присоединяются тяжелые формы  гестозов, многоводие и отек  плода,

    пороки  развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л

    2я  -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л .

     В  родах несвоевременное отходение  вод, слабость родовой деятельности (

    до 20% ) , кровотечения и ДВС. В послероовом  периоде - инфекцинные  ос-

    ложнения  у матери и новороженного, м.б.  сепсис.

             ДИАГНОСТИКА

     1. УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР), утолщение плаценты за