Акушерство

    рой  половине беременности, с частотой  от 2х до 18%. Такой разброс  цифр

    объясняется  различиями в исследуемом контингенте  и подходом  к  класси-

    фикции.

                КЛАССИФИКАЦИЯ.

     1. Водянка.     М.б. чистой и сочетонной.

     2. Нефропатия

     3. Преэклампсия

     4. Эклампсия.

       Чистая форма возникает у   практически  здоровых  женщин.  Сочетанная

    форма  - при наличии патологии сердечно-сосудистой  системы,  почек,  са-

    харного  диабета и т.д. Моносимптомные формы -- отеки беремных; полисим-

    птомные  -- водянка и т.д. Иногда к  моносимптомным относят ГБ.

                КЛИНИКА

      ОПГ-  Отеки, Протеинурия, Гипертензия.

    Различают  3 степени отеков:

    1 - только  ноги; 2- ноги, живот, крестец; 3 - общийотек ( анасарка).

    Нефроатия:

                │степень нефропатии│   АД    │протеинурия   │ отеки    │

        │ 1я      │до 150/90    │до 1 г/л   │1й степени│

        │ 2я      │до 170/100   │ 1-3 г/л   │2й стеени │

        │ 3я      │более 170/100│ более 3х г/л│3й степени│ 

      В остальных случаях ориентируются  на ведущие симптомы.

   ╔══════════════════════════════════════════════════════════════╗

   ║     АД систолическое + 2АД диастолических   ║

   ║     Среднее АД  = ─────────────────────────────────────── ║

   ║     3     ║

   ║   в норме около 100 мм рт ст.      ║

   ╚══════════════════════════════════════════════════════════════╝ 

     Преэклампсия: Появляется, если не производится  госпитализация, на раз-

    личных  сроках ОПГ. Это та же нефропаия  , но с присоединением  головной

    боли, ухудшением зрения, появлением болей  в эпигасральной области ( мо-

    жет  сопровождаься рвотой). Морфологически  это отек мозга и сетчатки  глаза, мелкие кро-

    воизлияния  о слизистой желудка. Если сделаь  промыване желудка, то  мож-

    но  превести в судорожную фазу.

     Эклампсия  -- Сударожный припадок. Характерен  опистотонус, клоникотони-

    ческие  судороги, кома. Резкое повышение  АД может привести к кровоизлия-

    нию  в головной мозг.

      Переход в преэклампсию возможен на любой стадии нефропатии.

      Учитывается прибавка массы тела  и ее скорость, суточный  диурез,  су-

    точную  потерю белка с мочой, состояние  глазного дна.

      Претоксикоз -- состояние, клинически  не проявляющееся, но  выявляемое

    специальными методами исследования:  тромбоцитопения,  Иммунологические

    сдвиги, исследование антиоксидантов крови.

      К группам риска по ОПГ-гестозам  относятся:

    - рыжие  и блондинки,

    - возрост  первородящей до 18 лети после  30 лет.

    - профессия ( высокое развитие  интеллекта,  также  риск  повышается  в

    группах  с очень низким интеллектуальным  развитием ) учителя, врачи, ин-

    жинерно-технические  работники.

    - вредные  производства,

    - наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),

    - преждевременные беременость и роды,

    - беременость  вне брака и стресс во время  беременности.

    - заболевания  почек, ГБ, сахарный диабет, ожирение, анемия.

    - гинекологические  заболевания : хронический аднексит.

    Некоторые  авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом(  усилен-

    ный  рост матки ); иммунными конфликтами,  временем года.

      Существует несколько гипотез  этилогии ОПГ :  инфекция,  интоксикация,

    почечная  недостаточность, нервизм, иммунная  теория.  Самые  современные

   представления - недостатчная инвазия трофобласта, дефицит простоциклина.

      Патогенез: 1.Генералзованный спазм  артериол ^#& повышение АД ^#&  наруше-

    ние  кровобращения вжизненно важных  органах.

    2. Выпаденние  фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение  кровобращения  в жиз-

    ненно  важнх органах ( напо минает  хроническое течение ДВС ).

    3. Циркуяторные  нарушения в печени ^#& нарушение  детоксикациии  белкового

    обмена.

    4. Ишемия  кркового слоя почек ^#& задержка Na и воды.

    5. Изменения  в сердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.

    6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижается  онкотическое давление ^#&  гиповоле-

    мия.

    7. Метаболический  ацидоз.

    8. Раздражение  волюморецепторов ^#& повышенный  вырос  антидиуретического

    гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.

    9. Активизируется  ренин-ангиотензин-альдостеоговая  система( РААС).

    10. Спозм  сосудов головного мозга ^#& отек.

    11. Ухудшение  маточно-плацентарного кровотока  ^#& гипотрофия плода.

                  ДИАГНОСТИКА

      Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель.  После  регуляр-

    ное  посещение консуьтации 2 раза  в месяц. Измеряется АД на  обеих руках,

    если  есть ассиметрия это настораживающий  признак. Производится проба   с

    переворачванием,  ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.

     После  32 недельного срока масса беременной  не должна повышсится  более

    800 грамм.

     Удельный  вес мочи не должен снижаться.  Потеря белка более 0.5 г/л приво-

    дит  к гипотофии плода. Осмотр глазного  дна. Б/х нанализ крови -  сниже-

    ние  альбуминовой и глобулиновой  фракции насторажевает относитьно  ОПГ.

                   КЛИНИКА

     Характерно  волнооброзное течение процесса. Женщине показаны  :  лечеб-

    но-охранителный  режим, полноценное белковое питание.

      Нефропатию лечат в зависимости от степени:

                1я степень  -- 2недели

                2я ---------- 10 дней

                3я ---------- 2-3 дня

      Если терапия не приносит эффекта   показано  прерывание  беременности.

    При  наличи эклампсии прерывание  беременности в течение суток.  Если плод

    жизнеспособен  и женщина готова к родам  можно  поивести  родовозбуждение

    или  операцию кесарева сечения.

                   ЛЕЧЕНИЕ

     1. Противосудорожная терапия средствами  действующими на ЦНС:

      наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,

      промедол - 2мл

     2. Генерализованный сосудистый спазм:  клофелин , пентамин 5%р-р 1-1.5мл,

      дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза  с  новокаи-

      ном в/в капельно.

     3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой  магне-

    зии  делят на 4 равные порции и вводят  по схеме -

      ( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )

      через 12 часовпосле введения последней  порции курс можно повторить.

       можно ввоить магнезию в/в капельно.

   4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров.  Альбумин,

    голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез,  реополиглюкин , трентал.

    Для  борьбы с метаболическим ацидозом  - бикарбонат натрия.

    Оценить  диурез , при необходимости - лазикс  до 40 мг. Аскорбиновая кис-

    слота,  рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная  терапия: вит. Е ,  глута-

    миновая  кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.

    Прежде  всего необходимо выяснить следующие  вопросы:

    1-не  влияет ли забованиена репродуктивную  функцию женщины

    2-наиболее  оптимальный путь родоразрешения

    3-ведение  послеродового периода 

  Физиологические  изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:

    1-горизонтальное  положение сердца (встречается у  30% беремен-

    ных  ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.

    2-появляется  стстолический шум:

            на верхушке-      50% случаев

            на легочной артерии-   10%

            на аорте-       33%

       Ps учащается на 10-15 уд./мин.

    3-эпизодическая  экстрасистолия и дыхательная  аритмия

    4-варикозно  расширенные  вены

    5-максимальные  изменения сердечно-сосудистой  системы  наблю-

    даются  при сроке 28-32 недели.

             ОЦК увеличевается  на 25-40%

             об"ем плазмы  увеличивается на 50%

             количество  эритроцитов   увеличивается  на   25%

    (снижается  вязкость крови)

    АД  в первой половине беременности  снижается, во второй  поло-

    вине  возвращается к исходным цифрам.

    Причинами  вышеперечисленных изменений являются:

      1)эстрогены,прогестерон,кортизол  плода;

      2)повышение  активности щитовидной железы;

      3)появление  плацентарного (третьего) круга кровобращения.

          РЕВМАТИЗМ

      Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению,

    особенно  в третьем триместре беременности  и  в  послеродовом

    периоде.

      Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина  в  крови,молозиве,моло-

    ке;определяют  сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые  фрак-

    ции.

      При активности ревматического  процесса  снижается  количес-

    тво  плацентарного лактогена.

      Если активный процесс выявлен  до беременности рекомендуется  предохра-

    няться  от беременности в течение  6-ти месяцев.

      Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В  пер-

    вой  половине беременности прием  аспирина вызывает аномалии развития  ли-