Теоретические основы анализа финансового состояния хозяйствующего субъекта

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода  волеизъявления сторон при определении  их условий ограничена законодательством  и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Отдельные виды гражданско-правовых договоров также могут оформляться  на базе типовых образцов. Но в этих случаях типовая форма служит для сторон лишь ориентиром, содержащим возможные альтернативы, из которых  они выбирают наиболее подходящий вариант  по собственному усмотрению. Такая  ситуация абсолютно невозможна, когда  речь идет об обязательном медицинском  страховании. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы: сократить или  увеличить перечень бесплатных для  потребителя (застрахованного лица) услуг; размеры страховых взносов  или тарифов на медицинские услуги; освободить друг друга от ответственности  за неисполнение условий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров на ОМС. В частности, за необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. В свою очередь, медицинское учреждение обязано заключить со страховой медицинской организацией договор в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Территориальный фонд или  его филиал также не имеют права  отказать страховой медицинской  организации (страховщику) в заключении договора на финансирование лечебно-профилактической помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

Страховые медицинские организации  обязаны предоставлять Фонду  информацию о количестве и составе  застрахованных, объеме и стоимости  оплаченных медицинских услуг при  осуществлении ими Территориальной  программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским  учреждениям, данные о расходах на ведение  дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному  медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

При недостатке средств для оплаты медицинских услуг по ОМС страховая медицинская организация получает от Территориального фонда субвенции.

В случае неуплаты страховых  взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию  в установленные договором сроки, анализирует причины их неуплаты и финансирует страховую медицинскую  организацию за счет собственных  резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в рамках ОМС, за счет собственных средств и вправе досрочно расторгнуть договор ОМС с неплательщиком взносов.

В случае досрочного расторжения  договора ОМС Фонд в бесспорном порядке  оплачивает только экстренную и неотложную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

За каждый день просрочки  перечисления средств на ОМС или  за неполное выделение средств из расчета утвержденных дифференцированных нормативов Фонд платит страховой медицинской  организации пеню в размере 0,5% от недополученной суммы за каждый день просрочки.

Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации  используют на оплату медицинских услуг  по Территориальной программе ОМС, на формирование резервов и фонда  оплаты труда работников, занятых  обязательным медицинским страхованием, и другие цели в соответствии с  Положением о страховых медицинских  организациях.

Страховая медицинская организация  несет ответственность перед  Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС всеми средствами, полученными на цели ОМС.

Страховые медицинские организации  не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервных фондов высоколиквидных ценных бумаг и  банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования  временно свободных средств резервных  фондов, направляются на пополнение фондов ОМС; улучшение материально-технической  базы медицинских учреждений и страховых  организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования; экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные  с развитием ОМС.

Вторым видом договоров  в рамках ОМС является договор  между страховыми медицинскими организациями (страховщиками) и медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам. Неотъемлемой частью договора служит перечень медицинских  услуг.

Медицинское учреждение ведет  учет оказанных услуг. При невозможности  оказать застрахованному помощь в объеме, предусмотренном договором  ОМС, медицинское учреждение обязано  за свой счет обеспечить пациенту требуемую  помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

В случае необходимости оказать  пациенту услугу, которая не указана  в лицензии, медицинское учреждение обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения договора ОМС медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф.

Оценка качества медицинской  помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской  организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта РФ по согласованию с Территориальным  фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией  и ассоциацией страховщиков.

Качество медицинских  услуг должно соответствовать медико-экономическим  стандартам, которые устанавливают  фиксированный набор лечебно-диагностических  манипуляций, нормативные сроки  лечения, стандарты стоимостных  показателей по каждой форме заболевания.

При ОМС цены на медицинские  услуги определяются на базе государственных, т.к. нельзя оставлять процесс ценообразования  на рынке медицинских услуг без  всякого государственного контроля в связи с их исключительной важностью  для обеспечения социальной защиты населения. Необходимость государственного регулирования предопределяется также  специфическими особенностями данных услуг, прямо влияющими на уровень  цен. Во-первых, на рынке медицинских  услуг цены растут быстрее, чем снижается  спрос. Во-вторых, качество услуги определяется конечным результатом, исходом лечения  и характеризуется высокой степенью непостоянства, т.е. во многом зависит  от квалификации медицинского работника.

В-третьих, потребность в  конкретных видах медицинской помощи устанавливается не потребителем (пациентом), а производителем - медицинским работником, который прямо заинтересован  в увеличении количества и объема медицинской помощи. Все эти факторы  в определенной степени способствуют искусственному завышению цен, неоправданному применению дорогостоящих технологий, лекарственных препаратов, медицинских  изделий и требуют их разумной корректировки со стороны государства.

Но при установлении цен  субъекты РФ используют различные расчетные  единицы. В качестве таких единиц могут служить: законченный случай лечения; одна медицинская манипуляция; один койко-день; оплата по факту.

Оплата за койко-день является наиболее простым и распространенным методом расчета стоимости больничных услуг. Он заключается в том, что  совокупные затраты больницы за определенный период времени, как правило, за год  делятся на число дней, проведенных  в ней пациентами. Недостаток этого  метода состоит в отсутствии связи  между ценой и эффективностью лечения конкретного пациента. Кроме  того, в этом случае лечебные учреждения заинтересованы в удлинении сроков лечения.

Тариф за лечение определяется с учетом клинико-статистической группы, к которой относится пациент. В результате анализа миллионов  историй болезней выработаны стандарты  медицинских технологий, в основу которых положены два показателя: нормативные сроки лечения и  нормативные затраты на диагностику  и лечение. Стоимость лечения  рассчитывается с применением условной шкалы цен. Тарифы на лечение утверждаются заранее. Оплата производится предварительно. После установления диагноза стационарное учреждение выписывает счет в соответствии с принятыми тарифами. Эта система  побуждает больницы снижать себестоимость  лечения и сокращать его сроки.

Оплата услуг амбулаторных учреждений рассчитывается по другим методикам: а) на основе утвержденных тарифов  на анализы, процедуры, выписку рецептов, первичный осмотр и другие виды помощи; б) по законченным случаям лечения, классифицированным по трудозатратам  и тяжести заболеваний; в) по подушевым нормативам, умноженным на число прикрепленных граждан с дифференциацией по возрасту и полу.

Государственные цены служат лишь ориентиром, окончательные тарифы на медицинские услуги при ОМС  определяются соглашением между  страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными  медицинскими ассоциациями. В настоящее  время экономические службы медицинских учреждений осуществляют перерасчет тарифов на медицинские услуги, включенные в программу ОМС.

Если оказанная застрахованному медицинская помощь соответствует медико-экономическим стандартам, то она подлежит оплате в сроки, установленные договором. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. При длительной просрочке медицинское учреждение может расторгнуть договор на предоставление медицинских услуг в одностороннем порядке с письменным уведомлением страховой медицинской организации, Фонда и местного органа управления здравоохранением.

При возникновении конфликта  между пациентом и медицинским  учреждением страховая медицинская  организация принимает меры к  возмещению причиненного ущерба.

Отношения между страхователями (плательщиками взносов) и страховщиками  оформляются договорами на организацию  предоставления и финансирование медицинской  помощи в рамках ОМС. Минимальный  срок действия договора не может быть меньше года.

Необходимыми условиями  договора ОМС являются: наименование сторон, срок действия, численность  застрахованных, размер и порядок  внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности  сторон.

Договор считается заключенным  с момента уплаты первого страхового взноса.

Страховые медицинские организации  обязаны предоставлять страхователям  возможность не реже одного раза в  год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

Если в период действия договора страхователь утратит права  юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности  по договору ОМС переходят к его  правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который  действителен на территории всей страны. При обращении за медицинской  помощью застрахованный обязан его  предъявить. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую  организацию, выдавшую полис.

Если гражданин получил  медицинскую помощь за пределами  субъекта РФ, на территории которого выдан  полис, то медицинское учреждение предъявляет  счет территориальному фонду ОМС  с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для  возмещения расходов фонду по месту  выдачи полиса.

По закону о медицинском  страховании граждане РФ имеют право:

• выбирать страховую медицинскую организацию, а также медицинское учреждение в соответствии с договорами ОМС;
• получать медицинские услуги на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным федеральной и территориальными программами, независимо от размера фактически выплаченных взносов;
• предъявлять иски страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Министерством здравоохранения  РФ установлен обязательный для аптек  всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий  медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны и приравненным к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3 лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет; инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, и др.