Система социального страхования

      Типовые правила определяют порядок использования  страховщиком средств ОМС, полученных им от Территориального фонда.  

      Территориальный фонд устанавливает порядок и  условия формирования страховщиком резервов путем установления единых нормативов фондов и резервов в процентах  к финансовым средствам, полученным страховщикам от фонда. Устанавливается, что сумма средств запасного резерва не может превышать месячного, а резерва предупредительных мероприятий — двухнедельного размера средств на финансирование медицинской помощи по программе ОМС.  

      Территориальный фонд устанавливает порядок использования  резервов. Средства резерва оплаты медицинских услуг могут быть использованы только на оплату медицинских услуг застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.  

      Средства  резерва предупредительных мероприятий  используются на выполнение Территориальной программы ОМС при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.  

      Резерв  финансирования предупредительных  мероприятий используются на финансирование мероприятий по снижению затрат на выполнение Территориальной программы  ОМС. Направления и порядок расходования этого резерва устанавливаются Территориальным фондом.  

      Территориальный фонд устанавливает для страховщиков нормативы расходования средств  на ведение дела по ОМС и на оплату труда работников, занятых ОМС.  

      Типовые правила устанавливают, что по окончании финансового года и определения страховщиком финансовых результатов, сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнения резервов в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом и на формирование дохода страховщика в размере экономии средств на ведение дела.  

      Территориальным фондом устанавливаются также нормативы  расходования дохода, полученного страховщиком от использования временно свободных  финансовых средств ОМС.  

      Типовые правила устанавливают, что страховщик несет перед Фондом ответственность всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС.  

      Отдельный раздел Типовых правил посвящен взаимоотношениям страховщиков и медицинских учреждений. Основой этих отношений служат договора между ними о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе ОМС.  

      Правила устанавливают, что организация  и порядок оказания медицинской  помощи, финансируемой за счет ОМС, определяются совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами ОМС.  

      Установлено, что медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора о предоставлении услуг, если застрахованные последним граждане в соответствии с утвержденным порядком имеют право получать медицинскую помощь в данном учреждении.  

      Порядок оплаты медицинских услуг в системе  ОМС территории определяется Территориальными правилами ОМС и Территориальным  положением о порядке оплаты медицинских  услуг в системе ОМС. Отметим, что последнее положение должно быть совместно утверждено Органом управления здравоохранением, Территориальным фондом ОМС, ассоциацией страховщиков и профессиональной медицинской ассоциацией.  

      Правила устанавливают порядок учета  услуг, оказанных медицинским учреждением в системе ОМС, а также ответственность страховщика за несвоевременную оплату услуг, ответственность медицинского учреждения за непредоставление медицинских услуг, или предоставление услуг ненадлежащего качества в рамках договорных обязательств в системе ОМС.  

      Типовые правила устанавливают, что оценка качества медицинской помощи в системе  ОМС осуществляется страховщиками  в соответствии с Территориальным  порядком оценки качества медицинской  помощи, утверждаемой органом здравоохранения  исполнительной власти субъекта Федерации по согласованию с Территориальным фондом ОМС, профессиональной медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.  

      Правила устанавливают порядок и условия  выдачи застрахованным гражданам полисов  обязательного медицинского страхования и порядок его предъявления при обращении за медицинской помощью.  

      Устанавливается порядок информирования страховщиков страхователями об изменении состава  застрахованных.  

      Определяется  порядок прикрепления граждан к  амбулаторно-поликлиническим учреждениям для получения первичной медицинской помощи, права граждан по выбору этих учреждений. Детально порядок выбора учреждений и условия предоставления помощи в системе ОМС определяются Территориальной программой ОМС.  

      Таковы  в общих чертах основные нормативные документы, регламентирующие организацию и проведение ОМС. Тексты документов приведены в приложении.  

      Необходимо  отметить, что мы смогли отразить только небольшую часть нормативных  актов. Полный набор документов содержится в сборниках, регулярно издаваемых Федеральным фондом ОМС.  
 
 

      Глава 4  

      Российская  система  

      обязательного медицинского страхования  
 
 

      В этой главе мы обсудим деятельность субъектов системы ОМС, территориальных  фондов ОМС и их взаимодействие между  собой.  
 
 

      Застрахованные граждане  
 

      Во-первых, необходимо обсудить вопрос, что выиграли российские граждане в связи с  введением обязательного медицинского страхования. Выигрыш, прежде всего, состоит  в том, что в лице страховщиков население получило независимого защитника  своих прав в области здравоохранения. До введения ОМС граждане имели возможность обращаться со своими проблемами прежде всего, в органы управления здравоохранением. Эти органы, в силу того, что они представляют интересы собственника медицинских учреждений и управляют ими, далеко не всегда занимали объективную позицию при рассмотрении обращений граждан (честь мундира!).  

      Мы  уже не говорим о том, что практически  не велось серьезной превентивной работы по обеспечению качества медицинской  помощи (за исключением территорий, комплексно внедрявших новый хозяйственный механизм здравоохранения).  

      Страховщики имеют экономический интерес  в повышении качества медицинской  помощи и улучшении медицинского обслуживания граждан. Такое поведение  им диктует, прежде всего, конкуренция между собой — в ее отсутствие интерес страховщиков к защите прав застрахованных, безусловно, резко падает.  

      Однако  нельзя переоценивать число граждан, обращающихся со своими проблемами к  страховщикам — это всего лишь несколько процентов от всех застрахованных. Правда, подтверждаемая данными социологических исследований, состоит в том, что большинство граждан до сих пор не знает и не понимает ни общих принципов обязательного медицинского страхования, ни своих прав в этой системе.  

      Это говорит о больших недостатках в пропагандисткой и рекламной деятельности системы ОМС. А ведь до тех пор, пока большинство граждан не осознают, что у них появился эффективный защитник их прав в области здравоохранения, до тех пор само существование системы ОМС будет под вопросом — слишком уж много у нее противников в нынешних, предельно сложных условиях.  

      Закон теоретически предоставляет застрахованным гражданам возможность выбора страховщика. Однако механизм этого выбора в Законе не определен. В результате большинство  граждан (лица наемного труда, неработающее население) не имеет практической возможности выбора страховой организации, что, безусловно, снижает эффективность конкуренции. Фактически страховщику достаточно убедить лишь руководство организации-страхователя для того, чтобы заключить договор страхования.  
 

      Страхователи 
 

      Как известно, в качестве страхователей  в российской системе выступают:

      · для наемных работников — их работодатели;

      · для индивидуальных предпринимателей — они сами;

      · для неработающего населения  — местные органы исполнительной власти.  

      Что касается индивидуальных предпринимателей, то самая большая проблема при  их страховании заключается в  том, что в нынешних условиях большинство  таких граждан занимается предпринимательской  деятельностью без регистрации. Поэтому многие из них считаются неработающими, и их страхование в системе ОМС финансирует бюджет. При этом система ОМС теряет значительные суммы. Однако проблема легализации предпринимательского статуса для этой группы населения — это, прежде всего, проблема органов власти, и система ОМС в этом вопросе вряд ли что может сделать самостоятельно, ибо попытки уточнить понятие “неработающее население” в нормативных документах системы ОМС не имеют, к сожалению, достаточной правовой основы.  

      Коллективы  организаций имеют возможность выбора страховщика (там, где реально действует конкурентная модель). Следует отметить — что внедрение конкурентной модели ОМС отвечает интересам организаций, поскольку в условиях конкуренции страховщиков страхователи имеют возможность в договорах страхования оговорить направление на охрану здоровья своих работников дополнительных средств из резерва предупредительных мероприятий страховщиков. Поэтому представляется вполне естественным союз страховщиков и страхователей в борьбе с органами власти и фондами ОМС за внедрение конкурентной модели ОМС.  

      Некоторые организации-страхователи используют дополнительные возможности, становясь  учредителями и/или акционерами  страховых медицинских организаций, ведущих ОМС. В этом случае такие  страхователи получают дополнительные возможности за счет непосредственного участия в управлении страховой организацией.  

      Естественно, поскольку выбор страховщика, по сути, определяется руководителем организации, некоторые страховщики пытаются победить в конкурентной борьбе на страховом поле, обеспечивая за счет средств ОМС дополнительные льготы руководителям организаций-страхователей. Рецепт борьбы с подобными негативными явлениями может быть следующим: в коллективном договоре с администрацией коллектив должен предусматривать свое решающее участи в выборе страховщика. Тогда при этом выборе будет учтено реальное качество работы страховщиков.  

      Отдельного  рассмотрения заслуживает работа местных  администраций в качестве страхователей  неработающего населения.  

      Во-первых, в значительном числе субъектов Федерации органы власти, в нарушение Закона, не страхуют неработающее население, направляя средства по старым каналам бюджетного финансирования. Это связано, прежде всего, с борьбой органов управления здравоохранением за управление большими финансовыми ресурсами. В ряде территорий доходит до абсурда. Медицинские учреждения получают бюджетные средства, в которых как бы учтена их обязанность обслуживать неработающее население. Поэтому лечение каждого неработающего гражданина не приносит им дополнительных средств. Напротив, за каждого работающего пациента они получают от системы ОМС дополнительные средства. Это, безусловно, ставит работающих граждан в привилегированное положение и способствует ухудшению медицинского обслуживания наиболее социально незащищенных неработающих граждан. Кроме того, такая схема нарушает целостность системы финансирования медицинских учреждений и понижает их заинтересованность в эффективном хозяйствовании.  

      В то же время в большинстве тех  территорий, где органы власти страхуют неработающих граждан, их подушевые платежи значительно меньше взносов на ОМС работающих. И это происходит не только потому, что в бюджете не хватает средств. Поскольку четкого механизма выделения бюджетных средств законодательно не установлено, решение о размере этих взносов принимают местные органы власти. И это решение во многом определяется соотношением сил между органами здравоохранения и системой ОМС, а отнюдь не расчетами, характеризующими потребность в финансировании медицинской помощи.