Система социального страхования

      Организация обязательного медицинского страхования 

      Среди схем организации ОМС различают  монопсоническую и немонопсоническую модели.  

      При монопсонической модели ОМС на рынке  медицинских услуг действует  лишь один покупатель — страховщик. Модель такого типа характерна для  Канады и Франции.  

      К достоинствам такой модели можно  отнести ее простоту и низкие административные расходы на содержание лишь одного крупного страховщика.  

      Недостатком этой модели является прежде всего  то, что страховщик не имеет больших  экономических стимулов в борьбе за улучшение помощи застрахованным — ведь и так все вынуждены  страховаться у него. Кроме того, являясь монопольным покупателем медицинских услуг, такой страховщик может диктовать производителем невыгодные условия.  

      Последний из указанных недостатков этой модели компенсирует наличие в системе  независимого звена (например, как в  Канаде, где врачи, в сущности, являются независимыми предпринимателями). Защищая свои интересы, независимое звено подрывает монополизм единого страховщика.  

      Что касается первого недостатка, то в  этом случае очень важна роль общественного  мнения — в развитых демократических странах, где здоровье является высокой ценностью и мнение населения обязательно учитывается — в этом случае правительство и монопольный страховщик находятся под действенным контролем.  

      Модели  с несколькими страховщиками  бывают различными. Исторически первой появилась модель страхования с разделением контингентов застрахованных. При такой модели страховых организаций, ведущих ОМС много, но определенные группы населения страхуются, преимущественно, у конкретных страховщиков.  

      Как правило, разделение контингентов происходит по профессиональному или социальному признаку. Например, некая страховая организация страхует шахтеров, другая — муниципальных служащих и т.д.  

      Профессионально ориентированные страховые организации (боль-нич-ные кассы) первыми появились в Германии. К достоинствам такой модели можно отнести, что относительно однородные контингенты застрахованных часто профессионально сплочены (например, профсоюзом) и им легче контролировать деятельность страховщика. Последнему, с другой стороны, проще учесть особенности медицинского обслуживания однородных контингентов населения (например, с точки зрения профилактики).  

      К недостаткам подобной модели следует  отнести отсутствие конкуренции  среди страховщиков, что снижает  стимулы к повышению эффективности. Кроме того, при этой модели существует следующая проблема. Известно, что различные профессиональные группы имеют отличающийся средний заработок. Например, доход шахтеров может быть меньшим, чем у государственных служащих, а заболеваемость у первых — выше. Поскольку основным постулатом социального медицинского страхования является предоставление всем гражданам одинакового набора услуг, то расходы на медицинское обслуживание одного шахтера будут выше, чем одного служащего. В результате страховой взнос шахтера будет выше, чем взнос служащего. Это мы и видим в Германии, где на одной территории размер страхового взноса в различных профессиональных кассах может колебаться от 8 до 16 процентов к заработку. При этом больший процент платят группы наемных работников с низким средним заработком, что вряд ли строго соответствует принципам социальной справедливости.  

      В приложениях 2 и 3 дан обзор систем медицинского страхования Германии и Японии, основанной на модели с  разделением контингентов.  

      Вторым  вариантом модели ОМС с несколькими страховщиками является модель регулируемой конкуренции. Эта модель разработана относительно недавно.  

      При этой модели может существовать произвольное число страховщиков, которые ведут  конкуренцию на страховом поле ОМС  за охват наибольшего числа граждан. Считается, что конкуренция заставляет страховщиков вести страхование наиболее эффективно, лучше учитывать интересы застрахованных граждан, поскольку в противном случае те просто сменят страховщика.  

      Казалось  бы — пусть свободно конкурируют: формируют контингенты застрахованных, собирают взносы, финансируют медицинскую помощь.  

      Однако  на самом деле конкуренция в ОМС  должна быть регулируемой. Почему?  

      Выше  мы уже отмечали различия в стоимости  медицинской помощи различным контингентам населения. Остановимся на этом чуть подробнее. Ожидаемая стоимость медицинской помощи зависит от следующих факторов:

      · от возраста (например, пожилым гражданам  медицинская помощь требуется чаще чем молодым);

      · от пола (например дополнительные расходы  на родовспоможение);

      · от условий труда (лица, работающие во вредных условиях, болеют чаще);

      · от доступности медицинской помощи (житель отдаленного села чаще получает медицинскую помощь в участковой больнице, чьи услуги относительно дешевы, тогда как житель крупного города часто лечится в дорогостоящих клиниках);

      · от наличия хронических заболеваний (лица с такими заболеваниями потребляют медицинскую помощь значительно  чаще, чем здоровые граждане).  

      Безусловно, мы назвали далеко не все факторы, влияющие на ожидаемую стоимость медицинской помощи. Если при этом вспомнить, что в различных социальных группах различается и средний доход, а одним из принципов модели регулируемой конкуренции является единая ставка страхового взноса для лиц наемного труда, то станет ясна стратегия страховщиков при свободной конкуренции на страховом поле ОМС.  

      Страховщики станут стараться страховать молодых, здоровых и богатых, тогда как  пожилых, больных и бедных страховать не станет никто — собранных взносов  просто не хватит для оказания медицинской помощи этим контингентам. Американцы называют такую тактику страховщиков “сбором спелых вишен”.  

      Между прочим, первый принятый вариант Закона “О медицинском страховании граждан  в РСФСР” устанавливал множественность  страховщиков в системе ОМС, но не предусматривал регулирования конкуренции. В результате он был неработоспособен. В Кемеровской области, чтобы досрочно реализовать Закон, потребовалось принимать местные нормативные акты о регулировании конкуренции в системе ОМС.  

      В чем же состоит регулирование конкуренции в системе ОМС? Регулирование заключается в перераспределении страховых взносов между страховщиками в соответствии с ожидаемой потребностью медицинской помощи застрахованных ими контингентов в объеме и на условиях государственных гарантий (программ обязательного медицинского страхования).  

      Таким образом, средства, получаемые конкретным страховщиком, должны зависеть не от размера  страховых взносов, собранных с  застрахованных контингентов, а от того, например, молодых или старых граждан он застраховал. Тот страховщик, который застраховал молодых граждан, должен получить средств ОМС в расчете на одного застрахованного меньше, чем страховщик, чей контингент старше.  

      В Росси принят термин, что финансирование страховщиков в системе регулируемой конкуренции осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам в расчете на одного застрахованного.  

      Важной  проблемой для определения коэффициентов  дифференциации является точность предсказания ожидаемых расходов на медицинскую  помощь. Эта проблема ниже рассмотрена более детально.  

      Существует  по меньшей мере две схемы финансирования страховщиков в системе ОМС с  регулируемой конкуренцией.  

      Одна  из них предусматривает, что одна из страховых организаций является выделенной, ответственной за перемешивание взносов и дифференциацию финансирования страховщиков. Все остальные страховщики  

      направляют  выделенному страховщику некоторую  установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма  и используется для дифференциации средств ОМС в соответствии с ожидаемыми расходами на оказания помощи. Такая схема применяется в Чешской республике и использовалась в Кемеровской области в 1992 - 93 годах до принятия поправок в закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.  

      Достоинством такой схемы является ее экономичность, поскольку для перераспределения средств не создается дополнительная структура. С другой стороны, наличие выделенной страховой организации делает не вполне равноправной конкуренцию среди страховщиков, усложняет контроль за страховщиками (поскольку страховщики не будут представлять выделенной организации-конкуренту детальную информацию о своей деятельности).  

      Другой  схемой регулируемой конкуренции предусматривается, что сбор и перемешивание страховых  взносов на ОМС осуществляется специальными государственными организациями — фондами. Эти организации по дифференцированным подушевым нормативам финансируют конкурирующих страховщиков и осуществляют контроль за использованием последними средств ОМС. Эта схема реализована в России и Нидерландах.  

      Наличие независимого фонда делает конкуренцию  среди страховщиков более равноправной. Фонд должен обеспечить эффективный  контроль за использованием страховых  средств. Недостатком подобной схемы  является необходимость дополнительных административных расходов.  

      При выборе для реализации одной из схем регулируемой конкуренции следует  учитывать степень законопослушности  граждан и руководителей в  данной стране. В развитом правовом государстве с детальным правовым регулированием модели регулируемой конкуренции схема с выделенной страховой организации вполне имеет право на существование. К сожалению, мы в России еще очень далеки от высокого уровня правосознания граждан.  

      В заключение отметим, что в модели регулируемой конкуренции есть еще один элемент для возможного воздействия на эффективность использования ресурсов ОМС. Речь идет о ценовой конкуренции — в Голландии, например, страховщик может обсуждать с конкретным медицинским учреждением тарифы на услуги. Такая схема достаточно эффективна при наличии большого числа конкурирующих медицинских учреждений и их высокой транспортной доступности для населения (что характерно для Запада, где почти все население имеет автомобили и в наличии хорошая дорожная сеть). Следует отметить, что в Голландии страховой взнос на ОМС делится на две части: одну большую часть гражданин направляет в фонд, а другую (так называемый регистрационный взнос) платит непосредственно страховщику. Благодаря ценовой конкуренции и возможности некоей модификации программы ОМС, страховщики могут менять размер регистрационного взноса, используя его как элемент конкуренции.  

      В приложении 4 описана модель регулируемой конкуренции, реализованная в системе  ОМС Чешской республики.  

      Отметим, что существуют и иные методы решения  проблемы — например, методы управления ресурсами, которые не требуют обязательного  наличия ценовой конкуренции.  
 

      Эффективность использования финансовых ресурсов ОМС 

      Важнейшей задачей системы ОМС является повышение эффективности использования  ресурсов, обеспечивающее предоставление гражданам необходимого объема медицинской  помощи за меньшую сумму (долю валового внутреннего продукта). Считается, что экономически мотивированные страховщики выполняют эту задачу лучше, чем чиновники в государственной системе здравоохранения.  

      Задача  обеспечения эффективности весьма сложна и детально обсуждается в  других курсах.  

      Отметим пока, что она распадается на две  части:

      · преодоление эгоизма производителей, стремящихся поднять тарифы и  предоставлять как можно более  дорогостоящих услуг;

      · преодоление психологических установок  пациентов, часть из которых склонна  потреблять лишние медицинские услуги.  

      Для преодоления эгоизма производителей применяются рациональное построение систем оплаты медицинских услуг, а  также использование методов  управления ресурсами. Более подробно на этом вопросе мы остановимся ниже.