Система социального страхования

      Метод преодоления нежелательных установок пациентов, в сущности, один — ограничение излишнего потребления медицинской помощи.  

      В системах ОМС применяют два варианта ограничения потребления:

      · соплатежи в момент потребления;

      · очереди на получение услуг.  

      Термин  “соплатеж” означает, что в момент получения услуги пациент должен доплатить некоторую (обычно достаточно небольшую сумму). Это, как правило, значительно сокращает “лишние”, не вызванные состоянием здоровья, обращения. Однако необходимо понимать, что механизм соплатежей является весьма действенным ограничителем и при больших соплатежах может предотвратить и необходимые визиты.  

      Очереди на получение услуг обычно используются для планового доступа к ресурсам вторичного дорогостоящего звена здравоохранения  в случаях, когда законодательство устанавливает полную бесплатность медицинской помощи в момент потребления. Тогда для доступа к ресурсам используются так называемые листы ожидания. Регулируя время ожидания (предельный размер этого времени устанавливается в Программе ОМС), можно регулировать и общие затраты на медицинскую помощь.  

      Отметим еще одну особенность использования  финансовых ресурсов в системах ОМС. В большинстве систем застрахованные граждане получают страховое возмещение в виде предоставления медицинских и лекарственных услуг. Однако в некоторых странах (в частности, во Франции) используется, так называемая “схема возмещения”. При этой схеме после получения медицинской услуги застрахованный гражданин оплачивает ее стоимость из собственных средств. Затем страховщик возмещает гражданину стоимость услуги (полностью или частично). В частности, во Франции практикуется частичное (около 70%) возмещение стоимости услуг, причем услуги стационаров возмещаются по ставкам муниципальных госпиталей. Таким образом, если застрахованный гражданин воспользовался услугами дорогостоящей частной клиники, он получит компенсацию по муниципальным тарифам.  

      В данном случае используется своеобразный вариант соплатежей. Достоинством такой  схемы является то, что гражданин  всегда знает стоимость оказанной ему медицинской помощи и учитывает ее в своих планах лечения, что исключает перепотребление. Улучшается контроль граждан за счетами производителей медицинских услуг.  

      Однако  такая схема может работать только в условиях эффективной и развитой банковской системы и при достаточно высоком среднем достатке граждан.  

      В заключение отметим, что схемы обязательного  медицинского страхования обладают весьма большим разнообразием. Мы постарались  отметить лишь основные их черты.  
 
 

      Глава 3  

      Российское  законодательство  

      об  обязательном медицинском страховании  
 

      Закон Российской Федерации “О медицинском  

      страховании граждан в Российской Федерации”  
 

      Теперь, после того, как мы ознакомились с многообразием моделей и  схем ОМС, можно приступить к изучению российского законодательства об ОМС.  

      Закон “О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации” был принят в 1991 году. В 1993 г. в этот Закон были внесены изменения.  

      Закон устанавливает, что в Российской Федерации действуют два вида страхования — добровольное медицинское страхование и обязательное медицинское страхование. В этом разделе мы, в основном, сосредоточимся на законодательном регулировании обязательного медицинского страхования, затрагивая добровольное медицинское страхование только в связи с ОМС.  

      В соответствии с Законом, обязательное медицинское страхование в Российской Федерации является частью государственной  системы социального страхования  и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской  и лекарственной помощи за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. Таким образом установлен всеобщий характер обязательного медицинского страхования в России  

      Страхователями  для работающего населения в  соответствии с законом выступают:

      · для лиц наемного труда — работодатели;

      · для лиц, занимающихся предпринимательской  деятельностью — они сами.  

      Страхователями  неработающего населения выступают  местные органы исполнительной власти.  

      Таким образом, Законом установлен личный тип страхования с весьма большой долей платежей из бюджета на страхование неработающего населения.  

      Страховщиками в системе ОМС Российской Федерации  могут выступать юридические  лица, обладающие необходимым уставным фондом и имеющие лицензию на этот вид деятельности, выданную Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью. Эта норма означает, что законодатель устанавливает немонопсоническую схему ОМС со многими страховщиками.  

      Законом установлено ограничение на учредительство страховщиков, ведущих ОМС — их учредителями и/или акционерами не могут быть медицинские учреждения и органы управления здравоохранением. Очевидно, что эта норма введена для того, чтобы обеспечить реальное разделение производителей и покупателей медицинских услуг. Отметим, однако, что сейчас разработаны весьма эффективные интегрированные модели финансирования медицинской помощи, как раз предусматривающие объединение производителей и покупателей.  

      Обязательное  медицинское страхование осуществляется страховщиками на основании договоров  обязательного медицинского страхования, заключаемого между страхователями и страховщиками. Форма типового  

      договора  обязательного медицинского страхования  утверждается Правительством Российской Федерации.  

      Страхователь  имеет право контролировать выполнение условий договора страхования.  

      Страховщик  обязан выдать каждому гражданину, в отношении которого заключен договор  обязательного медицинского страхования, страховой полис, форма которого утверждается Правительством Российской Федерации.  

      Страховщики, проводящие ОМС, обязаны в соответствии с Законом осуществлять его на некоммерческой основе. Разрешается проведение ОМС и добровольного медицинского страхования одним страховщиком, но не разрешается сочетание ОМС с любыми другими видами страхования. Отметим, что никаких условий по разделению контингентов ОМС и добровольного медицинского страхования не установлено. Поскольку ОМС является всеобщим, то, следовательно, добровольное медицинское страхование в части услуг, входящих в соответствующую программу ОМС, можно осуществлять по схеме дострахования.  

      Страховщики обязаны контролировать соответствие объема и качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями застрахованным ими гражданам, требованиям  соответствующих программ ОМС. Они  не имеют права отказать в заключении договора страхования обратившемуся к ним страхователю.  

      Законом устанавливается следующий порядок  определения обязательств государства  в системе ОМС. Объем и условия  предоставления медицинской помощи всем жителям Российской Федерации в рамках системы ОМС определяется Базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой Правительством Российской Федерации по представлению Министерства здравоохранения и Медицинской промышленности Российской Федерации. На территориях соответствующими органами исполнительной власти утверждаются Территориальные программы ОМС, объем и условия предоставления медицинской помощи в которых не могут быть ниже Базовой программы ОМС.  

      Размер  страхового взноса на ОМС для работающего  населения устанавливается законодательным органом Российской Федерации (Федеральным Собранием).  

      Размер  страховых платежей на ОМС неработающего  населения устанавливается органом  исполнительной власти субъекта Федерации  в пределах бюджетных ассигнований с учетом индексации цен.  

      Мы  видим, что Закон не определил  четкой процедуры, обеспечивающей соответствие обязательств государства и финансовых ресурсов системы ОМС. Обязательства  устанавливаются Правительством, а  ресурсы определяются частично Федеральным  собранием, частично — органами власти субъектов Федерации и местного самоуправления, причем ни процедура утверждения, ни размер бюджетных платежей на ОМС не определены.  

      Плохая  проработка в Законе основного вопроса  — обеспечения соответствия финансовых ресурсов ОМС его обязательствам стала основной причиной многих бед  обязательного медицинского страхования.  

      Дополнительным  источником проблем является крайне слабая проработка в Законе вопросов разделения финансовых ресурсов государственной, муниципальной систем здравоохранения и системы ОМС. В перечислении направлений расходования средств государственной и муниципальной системой ОМС оставлены целевые программы, социально значимые заболевания и т.д., что позволяет местным органам власти оставлять основные средства у органов здравоохранения, выделяя на страховые взносы неработающим гражданам мизерные суммы (если эти средства вообще выделяются).  

      Законом предусматривается реализация модели ОМС с регулируемой конкуренцией. В качестве регулирующего элемента в системе ОМС России выступают фонды (Федеральный и территориальные — субъектов Федерации) обязательного медицинского страхования. Законом установлено, что фонды обеспечивают сбор страховых взносов, финансовую устойчивость системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение.  

      За  неуплату взносов и платежей в  системе ОМС, уклонение от регистрации  в качестве плательщика на страхователей  накладываются штрафные санкции. При взыскании в бесспорном порядке штрафных санкций фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.  

      Взаимодействие  страховщиков и медицинских учреждений осуществляется на основе договоров. Форма  типового договора о предоставлении медицинской помощи в системе ОМС утверждается Правительством.  

      Медицинские учреждения, действующие в системе  ОМС должны пройти аккредитацию и  иметь лицензии на предоставляемые  услуги.  

      Тарифы  на медицинские услуги в системе  ОМС устанавливаются на основе соглашения между страховщиками, органами исполнительной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями. Этот пункт в Законе проработан недостаточно. Его требование о том, что тарифы должны обеспечить рентабельность медицинских учреждений и современный уровень оказания медицинской помощи, в условиях неадекватности финансирования программам ОМС является утопичным.  

      Подводя итоги можно отметить, что Закон  предусматривает реализацию в России достаточно современной модели ОМС. Модель регулируемой конкуренции с  независимыми страховщиками потенциально может обеспечить определенную гибкость и эффективность системы финансирования медицинской помощи в условиях, когда сам рынок медицинских услуг в высокой степени монополизирован государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, а большинство медицинских работников являются госслужащими.  

      В то же время многие вопросы в Законе проработаны недостаточно. Весьма спорным  является применение в условиях России схемы личного страхования работающих граждан. Переход к семейному  страхованию потребовал бы увеличения взносов на ОМС (однако можно было бы снизить другие налоги). Но тогда система ОМС имела бы целевой, стабильный и независящий от местных властей источник финансирования. В Законе не решен удовлетворительно главный вопрос — соответствия финансовых ресурсов ОМС ее обязательствам.  

      Некоторые вопросы, недостаточно проработанные  в Законе, нашли отражение в  иных правовых актах, к обзору основных из них мы сейчас и приступаем.  
 

      Основные  нормативные акты  

      об  обязательном медицинском страховании