Система социального страхования

      Еще одним способом финансирования здравоохранения  является социальное (обязательное) медицинское  страхование, о котором пойдет речь в следующей главе.  
 
 

      Глава 2  

      Обязательное  медицинское страхование 
 

      Коротко об истории  

      обязательного медицинского страхования  
 

      Впервые обязательное медицинское страхование  было введено в Пруссии в 1845 г. для лиц определенных профессий. В 1883 г. закон о медицинском страховании  был принят на всей территории Германии. При Бисмарке система социального страхования для рабочих получила дальнейшее развитие. В конце XIX - начале XIX века системы социального медицинского страхования возникли во многих европейских странах.  

      В России во второй половине XIX века получила развитие система страхования ремесленников, основой которой были больничные кассы, однако сравнительно широкое развитие эти кассы получили после революции 1905 г.  

      В 1912 г. III Государственная Дума приняла закон об обеспечении рабочих на случай болезни, который охватывал около 20% наемных работников. На предприятиях с числом работников свыше 200 учреждались больничные кассы, мелкие предприятия могли создавать общие больничные кассы. Кассы управлялись собранием, куда входили представители рабочих и предпринимателей, 2/3 голосов на собрании принадлежало наемным работникам.  

      Собрание  избирало Правление кассы, в которое  входили представители работодателя и представители наемных работников, причем последние имели большинство  в Правлении.  

      Страховые взносы, размер которых устанавливало  собрание, делились между работниками и работодателями. Взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей.  

      Основной  задачей больничных касс была выплата  пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти.  

      Амбулаторное  лечение и первая помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях участникам больничных касс должны были, в соответствии с законом, обеспечиваться за счет предпринимателя, стационарная помощи и родовспоможение — на общих для населения основаниях. Однако на практике и этот вид помощи часто финансировал предприниматель.  

      Страхование было индивидуальным, помощь членам семей  не оказывалась. Но кассы имели право  организовывать для них лечебницы.  

      В соответствии с законом больничные кассы подчинялись губернским страховым  присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником и состояли из 15 человек (и них 2 — рабочих). Страховые присутствия подчинялись Российскому страховому совету численностью 21 человек, из которых 5 были рабочими.  

      С приходом советской власти были сделаны попытки развить страховую медицину. Однако в 1919 г. страховая медицина была ликвидирована.  

      В период НЭП в начале 20-х годов  ХХ века были определены страховые  взносы по ряду видов социального  страхования. Для негосударственных  предприятий размер взноса на медицинское страхование составлял в 1922 г. от 5,5 до 7% по отношению к оплате труда. Страховые взносы передавались непосредственно в распоряжение органов здравоохранения.  

      После окончания периода Нэпа система  медицинского страхования была окончательно ликвидирована [1].  

      Систему обязательного медицинского страхования  нельзя представить как нечто  единое и одинаковое. Ее реализация весьма и весьма различается и  зависит от исторических аспектов, характера политической культуры, менталитета  населения многих других факторов. Ниже мы опишем основные факторы, по которым различаются модели ОМС и некоторые из этих моделей. 
 

      Основные  понятия 
 

      Выше  мы уже описывали частное медицинское  страхование. Отмечалось, что этот вид  страхования предусматривает определенный уровень общественной солидарности — здоровый платит за больного. Обязательное (социальное) медицинское страхование усиливает социальную направленность страхования введением дополнительного принципа — богатый платит за бедного.  

      Достигается это следующим образом. Если в системе частного страхования размер взноса зависел, в общем случае, от риска заболевания в контингенте застрахованных и средней стоимости лечения одного заболевания, а также расходов на содержание страховщика и формирование резервов, то в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) размер взноса в общем случае пропорционален личному доходу гражданина и устанавливается на основании закона в размере, обеспечивающем финансирование обязательств государства по предоставлению медицинской помощи гражданам за счет средств ОМС. Таким образом, люди, получающие больший доход, платят больший взнос, а гарантии получения медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования) для всех едины и не зависят от величины страхового взноса  

      Финансирование  медицинской помощи в системе  ОМС ведется страховщиком, имеющим, как правило, экономический интерес  к эффективному использованию страховых  средств. Он, как правило, имеет договорные обязательства перед страхователями по предоставлению медицинской помощи в установленном государством объеме и с установленным качеством.  

      Страховщик  имеет также договорные отношения  с производителями медицинских  услуг, в которых оговаривается  объем и качество медицинской  помощи.  

      Таким образом, система ОМС:

      · регулируется государством, устанавливающим  объем своих обязательств, размер и порядок уплаты страховых взносов  и т.д.;

      · страховые взносы носят целевой  характер и их использование строго контролируется;

      · финансируется страховщиками, обеспечивающими  необходимую эффективность, защиту прав граждан за счет системы контрактных отношений.  

      Система ОМС сочетает достоинства государственной  системы здравоохранения (обеспечение  не меньших социальных гарантий) и  частного медицинского страхования (обеспечение  эффективности и защиты прав пациентов).  

      Естественно, ничто не дается даром. Система ОМС  предполагает большие, чем в государственной  системе, административные расходы.  
 

      Всеобщность 

      Первый  фактор, по которым различаются модели ОМС, это степень охвата населения страны этим видом страхования. Во многих странах, которые начали внедрять этот вид страхования в начале - середине ХХ века степень охвата населения ОМС менялась постепенно. Сначала страхованием охватывались фабричные рабочие крупных предприятии, затем мелких и т.д.  

      В настоящее время принято говорить о всеобщем или не всеобщем охвате ОМС населения. Например в России, Канаде и многих других странах обязательное медицинское страхование является всеобщим. В Германии же лица с доходом  выше установленного государством могут выходить из системы социального медицинского страхования (тогда они страхуются в системе частного медицинского страхования).  

      Отметим, что исключение зажиточных граждан  из системы ОМС является уступкой богатым слоям общества, так как  именно они платят самые большие страховые взносы, пропорциональные их доходам.  
 

      Индивидуальное  или коллективное страхование? 

      В ряде стран гражданин страхует себя сам (вне зависимости от того, кто  платит за него страховые взносы). В  других странах (Россия, Германия) наемного работника страхует работодатель (коллективное страхование). Возможность индивидуального страхования важна в системах ОМС в большим числом страховщиков.  
 

      Страхователи 

      В некоторых странах (Нидерланды) гражданин  платит страховые взносы на ОМС непосредственно из своего личного дохода. В других странах, например в России, напротив, страховые взносы на ОМС за наемных работников полностью платит их работодатель. В большинстве стран взносы на ОМС разделяются между работником и работодателем (в Германии — 50:50).  

      В целом непосредственное участие  работника в выплате страховых  взносов безусловно полезно, поскольку  избавляет его от вредной иллюзии  о бесплатности медицинской помощи и делает более активным в защите своих интересов при получении  медицинской помощи.  
 

      Личное  или семейное страхование 

      В ряде стран (Россия, Чехия) выплата страховых  взносов за наемного работника означает, что застрахован только он сам  лично. В других странах (Германия, Япония) при выплате взносов на ОМС  работодателем (и/или работником) означает, что по ОМС застрахован не только сам работник, но и неработающие члены его семьи (например жена, несовершеннолетние дети и т.д.).  

      Второй  вариант организации ОМС безусловно, предпочтительнее, так как за счет целевых страховых взносов страхуется большая часть населения. В первом случае государство, как правило, вынуждено страховать большую (неработающую) часть населения за счет общих налогов. Этот источник обладает всеми недостатками, присущими бюджетной системе, самый большой из которых — на эти деньги слишком много претендентов.  

      В некоторых странах в обязательном медицинском страховании пенсионеров  участвуют также пенсионные фонды.  
 

      Сочетание ОМС с другими видами  

      социального страхования 

      В ряде стран ОМС сочетается с другими видами социального страхования — прежде всего со страхованием от временной нетрудоспособности. Тогда оно и носит более общее название — страхование на случай болезни. Сочетание этих двух видов страхования весьма органично.  

      Во-первых, сокращаются расходы на сбор взносов, поскольку большинство социальных видов страхования имеют одну и ту же налоговую базу — личный доход гражданина.  

      Во-вторых, страховщики получают мощный дополнительный экономический стимул, заинтересовывающий их в снижении заболеваемости среди застрахованных контингентов. Это заставляет страховые организации, в частности, выделять больше финансовых средств на профилактические мероприятия, что следует признать безусловно полезным.  
 

      Сочетание добровольного и обязательного  

      медицинского  страхования 

      В ряде стран добровольное медицинское  страхование может в пределах Программы ОМС (получение дополнительных сервисных услуг и т.д.) осуществляться по схеме дострахования, когда из стоимости услуги, предоставляемой  в рамках добровольного медицинского страхования, исключаются расходы, оплачиваемые за счет ОМС. В других странах добровольное страхование обязано полностью покрывать стоимость медицинской услуги вне зависимости от того, входит ли эта услуга в Программу ОМС.  

      При обеспечении возможности дострахования снижается стоимость добровольных страховок, что делает их более доступными для широких слоев населения.  

      С другой стороны, при запрете на дострахование  стоимость медицинской помощи в  рамках ОМС, оплаченная за счет средств  добровольного страхования, распределяется между теми, кто не имеет возможности приобрести добровольную страховку, повышая их возможности в сфере получения медицинских услуг.  

      Еще одним вариантом сочетания ОМС  и добровольного медицинского страхования  является возможность проведения обязательного и добровольного медицинского страхования одним страховщиком.  

      В ряде стран это полностью запрещено. В некоторых странах проведение обеих видов страхования одним  страховщиком разрешено, но при условии  разделения контингентов застрахованных. В Германии, например, больничная касса может страховать добровольно граждан, имеющих доход выше законодательно установленного уровня и вышедших из системы обязательного медицинского страхования.  

      В ряде стран (в том числе в России) разрешено сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования одним и тем же страховщиком, в том числе на одних и тех же контингентах. Такое решение позволяет потенциально экономить административные расходы, но экономически заинтересовывает страховщика всеми силами стремиться к сокращению программы ОМС, увеличивая тем самым поле гораздо более выгодного добровольного медицинского страхования.