Система социального страхования

      Среди нормативных актов особое местно занимают Положения о Федеральном  и Территориальном фондах обязательного  медицинского страхования. Дело в том, что в Законе роль и место фондов ОМС изложены крайне общо. Поэтому  роль регулирующих органов модели регулируемой конкуренции достаточно детально изложена в упомянутых положениях, принятых, как и Закон, Федеральным законодательным органом.  

      Положение о Федеральном фонде обязательного  медицинского страхования определяет его задачи и функции. Федеральный фонд должен обеспечивать реализацию Закона о медицинском страховании и реализацию предусмотренных в нем прав граждан, принципов социальной справедливости, участвовать в разработке и реализации государственной политики в области ОМС, обеспечении финансовый устойчивости ОМС.  

      Федеральный фонд:

      · выравнивает условия проведения ОМС в субъектах Федерации;

      · финансирует целевые программы  в рамках ОМС;

      · утверждает Типовые правила ОМС;

      · разрабатывает нормативные и  методические документы по ОМС;

      · участвует в разработке Базовой программы и вносит предложения по размерам тарифов страховых взносов на ОМС;

      · осуществляет контроль за использованием средств ОМС;

      · организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ  в системе ОМС;

      · осуществляет со и анализ информации о системе ОМС;

      · осуществляет иные функции в системе  ОМС.  

      В субъектах Федерации создаются  Территориальные фонды ОМС, являющиеся основой непосредственного регулирования  деятельности системы. Эти фонды  создают свои филиалы, которые и осуществляют непосредственно сбор страховых взносов и платежей на ОМС.  

      В 1993-96 годах тариф страховых взносов  установлен в размере 3,6% к средствам  на оплату труда, начисленным по всем основаниям. Из этих средств 3,4% остаются на территории, а 0,2% перечисляются в Федеральный фонд для выполнения его функций (в том числе выравнивания условий проведения ОМС).  

      Территориальный фонд:

      · аккумулирует средства ОМС;

      · финансирует страховщиков для проведения ОМС по дифференцированным подушевым  нормативам, обеспечивающим выравнивание условий на проведение ОМС;

      · накапливает резервы для обеспечения  устойчивости ОМС и дополнительно, на определенных условиях, финансирует  страховщиков при обоснованной;

      · разрабатывает территориальные  правила ОМС;

      · осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов (совместно с налоговыми органами), ведет банк данных о страхователях;

      · осуществляет контроль за рациональным использованием средств ОМС;

      · участвует в согласовании Территориальной  программы и тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;

      · собирает и анализирует данные о  системе ОМС, предоставляет информацию Федеральному фонду ОМС;

      · осуществляет пропагандистские и иные функции в системе ОМС.  

      Высшим  органом Федерального и Территориального фондов ОМС является Правление, назначаемое соответствующими органами Законодательной власти. Непосредственное руководство деятельностью фондов осуществляется Исполнительным директором, назначаемым соответствующим органом исполнительной власти по согласованию с Правлением.  

      Фонды являются финансово-кредитными организациями  и могут размещать временно свободные  финансовые средства резервов в финансовых институтах в соответствии с установленными для системы ОМС ограничениями.  

      Таким образом, описанными положениями определена регулирующая роль системы фондов ОМС.  

      Деятельность  страховщиков определяется Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование, утвержденным Правительством Российской Федерации.  

      Положением устанавливается, что основной задачей страховщика является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.  

      Страховщик  в системе ОМС должен иметь  уставной фонд не менее 1200-кратного минимального размера заработной платы, установленной  Законом.  

      Положением  установлено, что средства ОМС расходуются  страховщиком на:

      · оплату медицинских услуг застрахованным гражданам;

      · ведение дела по ОМС;

      · формирование резервов (оплаты медицинских  услуг, Финансирования предупредительных  мероприятий и запасной);

      · оплату труда работников, занятых  ОМС.  

      Порядок и условия формирования страховщиком резервов определяется Территориальным фондом ОМС. Временно свободные финансовые средства могут размещаться страховщиком в банковских депозитах и ценных бумагах в соответствии с ограничениями, установленными в системе ОМС.  

      Положение, в соответствии с Законом, определяет, что страховщик осуществляет ОМС на некоммерческой основе и устанавливает порядок формирования доходов и расходов страховщика, а также общие принципы учета и отчетности.  

      Основным  документом, регламентирующим финансовые потоки в системе ОМС, является Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином и Минздравом.  

      Указанный документ устанавливает порядок перечисления взносов и платежей на ОМС в Федеральный и территориальные фонды. Он определяет порядок финансирования Территориальными фондами своих филиалов по подушевым нормативам и порядок расчета этих нормативов. Рекомендуется дифференциация этих нормативов с учетом половозрастного фактора. Устанавливается схема использования филиалами собранных ими финансовых средств.  

      Регламентируется  финансирование Территориальными фондами  обязательного медицинского страхования, дотирование ими своих филиалов и формирование нормируемого страхового запаса, а также определяется понятие субвенции страховщику.  

      Устанавливается порядок приостановления финансирования фондом страховщика при выявлении  нарушений в расходовании средств  ОМС.  

      В документе определяются общие принципы финансирования медицинских учреждений в системе ОМС и определяются основные методы оплаты их услуг.  

      В документе также конкретизируется схема дотирования Федеральным  фондом Территориальных фондов с  целью выравнивания условий проведения ОМС, а также определяется общие принципы взаиморасчетов между территориями при условии получения медицинской помощи застрахованным гражданином вне субъекта Федерации, на территории которого он был застрахован.  

      Общий порядок взаимодействия субъектов  системы ОМС: страхователей, страховщиков, застрахованных граждан, медицинских учреждений, а также Территориальных фондов ОМС изложен в Типовых правилах ОМС, утвержденных Федеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью, а порядок, действующий на территории конкретного субъекта Федерации — в Территориальных правилах ОМС, разрабатываемых Территориальным фондом ОМС на основе Типовых правил и утверждаемых соответствующим органом исполнительной власти субъекта Федерации.  

      Типовые правила определяют понятие субъектов  ОМС, устанавливают роль фондов ОМС, как регулирующих органов, уточняют понятие страхователя и страховщика.  

      Особый  раздел Правил посвящен взаимоотношениям Территориального фонда ОМС и  страхователей, схеме регистрации страхователей. Типовые правила устанавливают, что сумма платежей и взносов на ОМС на территории должна обеспечивать выполнением Территориальной программы ОМС. к сожалению, этот документ не является обязательным для органов власти.  

      Типовые правила устанавливают, что ответственность за обеспечение всеобщности несет Территориальный фонд ОМС. Механизм обеспечения всеобщности ОМС может быть установлен в Территориальных правилах.  

      Типовые правила уточняют взаимоотношения  страхователя и страховщика, строящихся на основе договоров ОМС, устанавливающими обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Определяется понятие страхового случая — это обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС. Правила устанавливают, что максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску не определяется.  

      Типовые правила устанавливают, что взаимоотношения  Территориального фонда и страховщика  строятся на основе действующего законодательства и договора между фондом и страховщиком о финансировании  

      обязательного медицинского страхования. Финансирование фондом страховщиков осуществляется в  соответствии с Порядком определения  дифференцированных подушевых нормативов, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Федерации.  

      Типовые правила устанавливают, что Территориальный  фонд не может отказать страховщику, имеющему лицензию на проведение ОМС  и заключившему договора страхования  по ОМС, а также договора на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающие реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме, в заключении договора о финансировании ОМС. Тем самым защищаются права независимых страховщиков от возможного произвола.  

      Типовые правила устанавливают, что при нехватке у страховщика финансовых средств на финансирование медицинской помощи в рамках Территориальной программы она обращается в Территориальный фонд за субвенцией. Порядок предоставления субвенций страховщику детально описывается в Территориальных правилах ОМС. Отметим, что определение этого порядка — достаточно сложное дело. Необходимо установить объективные или субъективные причины привели к нехватке средств. Механизм субвенций должен быть таким, чтобы страховщик не имел экономических стимулов к увеличению расходования средств ОМС. Например, при установлении объективных причин возникновения финансового дефицита у страховщика полезно выяснить, каковы его расходы на оплату стационарной помощи, уровень госпитализации, предпринимались ли страховщиком меры по совершенствованию структуры помощи, увеличению доли услуг, оказываемых в амбулаторном секторе, эффективность использования страховщиком своих резервов и т.д. Суммы субвенций не должны учитываться при формировании страховщиком средств на ведение дела.  

      При выявлении случаев получения  страховщиком необоснованных субвенций  на него должны накладываться штрафные санкции, размер которых должен быть оговорен в Территориальных правилах ОМС.  

      Типовые правила устанавливают также общий порядок информационного взаимодействия между страховщиками и Территориальным фондом, который следует уточнить в Территориальных правилах ОМС.  

      Типовые правила определяют порядок финансирования страховщиков фондом и ответственность  последнего за своевременное и полное финансирование. Договора о финансировании ОМС заключаются на основе Типового договора, являющегося приложением к Типовым правилам ОМС.