Система социального страхования

      При проведении таких проверок следует  анализировать как выполнение страховщиками  своих функций, так и финансовую деятельность страховщиков. Для проведения финансовых поверок полезно иметь  в штате фонда специалиста, имеющего квалификацию страхового аудитора.  

      Можно предложить комплексную систему  оценки работу страховщиков, учитывающую  и эффективность их деятельности и дефекты в их работе. Подробные  предложения приведены в приложении 6.  

      Анализ  и контроль деятельности страховщиков следует постоянно осуществлять на основе установленной отчетности. В этой работе весьма помогает наличие развитых информационных систем. Значительно более глубокий анализ деятельности системы ОМС в целом и страховщиков в частности возможен, если все расчеты между страховщиками и медицинскими учреждениями проходят через компьютеризованные расчетные центры системы ОМС. В этом случае накапливаются сведения об оказанных и оплаченных медицинских услугах (страховых случаях), что позволяет анализировать, структуру медицинской помощи, разрабатывать предложения по ее совершенствованию и анализировать и контролировать оплату медицинских услуг конкретными страховщиками.  
 

      Взаимоотношения Фонда  

      и органов управления здравоохранением 

      В соответствии с действующим законодательством в Российской Федерации действует весьма сложная и достаточно запутанная многоканальная система финасирования здравоохранения. На рис. 1 представлена территориальная схема финансирования медицинской помощи в условиях ОМС. 

        

      Рисунок 1. Схема финансирования здравоохранения  

      Кемеровской области 

      Информационные  возможности Территориального фонда  позволяют по-новому строить его  взаимоотношения с органами управления здравоохранением. Эти отношения  — весьма деликатный вопрос и практически в России нет территорий, где во взаимоотношениях этих двух структур не было бы определенной напряженности.  

      Такое развитие событий, по-видимому, не случайно и предопределено как несовершенством  законодательства, так и недостатками в деятельности обеих типов организаций.  

      Во-первых, финансовые потоки, управляемые и  системой ОМС, органами здравоохранения  не разделены и замыкаются на одних  и тех же медицинских учреждениях. Поэтому между этими органами происходит, зачастую “перетягивание каната” — кто будет контролировать большую часть финансовых ресурсов. Речь, в сущности, идет, о величине подушевого платежа на ОМС неработающего населения. Мы уже отмечали, что такое положение крайне негативно сказывается на деятельности медицинских учреждений — некоторые из них пытаются (и небезуспешно) двух маток сосать, тогда как другие оказываются на грани краха.  

      При этом если в системе ОМС финансовые ресурсы надо заработать, то для  получения средств из бюджета  достаточно договориться с чиновниками. Поэтому то плохо работают хитроумные и сложные финансовые схемы ОМС, рассчитанные на повышение эффективности деятельности системы оказания медицинской помощи — зачем медицинскому учреждению, что называется, упираться, совершенствуя свою деятельность, если можно просто договориться. Особенно если учесть, что органы здравоохранения в большинстве территорий контролируют подавляющую часть финансовых средств отрасли.  

      Необходимо  отметить что все эти игры разрушающе действуют на систему здравоохранения. На наш взгляд, следует законодательно освободить органы здравоохранения от забот, связанных с текущим финансированием любых видов медицинской и лекарственной помощи за счет общественных средств, сосредоточив их деятельность на вопросах стратегии развития отрасли, нормирования и регулирования ее деятельности, обеспечении качества медицинской помощи.  

      С другой стороны система ОМС (Территориальны фонды в частности) стали чрезвычайно  активно вмешиваться в вопросы  обеспечения качества медицинской  помощи. Для этой цели в фондах создаются даже специальные подразделения. Это — типичный перекос. Вопросы обеспечения качества — это вопросы органов здравоохранения. Они разрабатывают методы контроля качества, которыми должны руководствоваться страховщики. Вся информация служб контроля качества должна быть доступна органам здравоохранения. Фонды должны лишь контролировать, что страховщики в соответствии с утвержденной методикой выполняют функции контроля качества.  

      На  наш взгляд, фонды и страховщики  потому так сосредоточились на вопросах качества помощи, что у них не хватает квалификации по- настоящему заниматься вопросами управления эффективным использованием ресурсов — основной задачи системы ОМС.  
 

      Территориальная программа ОМС  

      и обеспечение ее адекватного финансирования  

      Важнейшим разделом, в котором по-настоящему необходимо стратегическое партнерство Фонда и органа здравоохранения — это разработка Территориальной программы и выделение под ее реализацию хоть сколько-нибудь адекватных финансовых ресурсов.  

      Если  эти организации объединят свои возможности в решении этой проблемы, то в дальнейшем работа здравоохранения территории может быть достаточно стабильна, что в интересах обеих структур.  

      Ситуацию  осложняет то, что хотя все органы власти понимают, что финансовых средств  не хватает на обеспечение прежних объемов помощи, никто не готов взять на себя политическую ответственность за сокращение гарантий.  

      Реальные  возможности сокращения программы  таковы.

      1. Регулирование доступа к неэкстренным  видам помощи путем создания  очередей (создания конкретных механизмов листов ожидания). При полной бесплатности помощи этот метод вполне эффективен и широко применяется, например, в Англии. Он был распространен и в здравоохранении СССР (очереди на госпитализацию). Системное применение этого метода может снизить расходы. Предоставление помощи вне очереди может осуществляться при полном погашении расходов за счет средств добровольного медицинского страхования, что даст здравоохранению дополнительные финансовые ресурсы.

      2. Вывод части альтернативных дорогостоящих медицинских технологий из Территориальной программы (за исключением их применения по жизненным показаниям).

      3. Разделение медицинской и сервисной  помощи (гостиничные услуги). Сервисные  услуги могли бы быть частично  платными (по крайней мере, для некоторых групп населения).  

      Кроме того фонд, на основе анализа данных, имеющихся в информационных системах, может внести предложения о совершенствовании  структуры медицинской помощи, переводу ее части в амбулаторные условия (что снижает стоимость программы), об интенсификации деятельности стационаров и т.д. Подобные решения должны быть, безусловно, подкреплены совершенствованием системы финансирования медицинской помощи, о чем пойдет речь ниже.  

      Более детально механизм расчета стоимости  территориальной программы изложен в приложении 7.  
 
 

      Страховые медицинские организации 
 

      В соответствии с законодательством  страховщиками в системе ОМС  Российской Федерации могут выступать  юридические лица любой формы  собственности, обладающие необходимым  уставным фондом (1200 минимальных зарплат) и имеющие лицензию, выданную Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью на проведение этого вида страхования. Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование утверждены Правительством Российской Федерации от 29 марта 1994 года.  

      Необходимо  отметить, что поскольку ОМС осуществляется на некоммерческой основе, многие считают  что это приводит к тому, что  этим видом страхования мало кто  хочет заниматься. Это не совсем так.  
 

      Классификация страховщиков 

      Действующие страховые медицинские организации, занимающиеся ОМС можно классифицировать следующим образом:

      · некоммерческие СМО, учрежденные при  содействии органов власти (назовем  их государственными и муниципальными СМО);

      · СМО, учрежденные крупными предприятиями (группами предприятий) для обслуживания, преимущественно, работающих на них  граждан и членов их семей;

      · дочерние СМО многопрофильных страховых  компаний;

      · прочие СМО.  

      Государственные и муниципальные СМО, были созданы, как правило, для решения проблем обеспечения всеобщности ОМС. Для них характерно большое влияние органов власти и работа, прежде всего, в их интересах. Чаще всего добровольным медицинским страхованием не занимаются.  

      Для СМО, учрежденных крупными предприятиями, характерно базирование страхового поля на работниках учредителей (акционеров). Однако в процессе эволюции возможен захват и других частей страхового поля. Кроме того, для компаний такого типа характерен интерес к добровольному медицинскому страхованию. Они проводят его сами или учреждают дочерние компании, которые занимаются многими видами личного страхования. При этом часть персонала может работать в обеих компаниях, что позволяет экономить средства на ведение дела по прочим видам страхования.  

      Как правило, крупные многпрофильные страховые  организации создают СМО, занимающиеся ОМС для того, чтобы на этой основе охватить контингенты застрахованных и проводить для них иные виды личного страхования, обеспечивая  экономию средств на ведение дела.  

      Мы  видим, что существую вполне определенные экономические мотивы для расширения страхового дела по ОМС. Если не чинить препятствий по проведению ОМС на территориях дочерними организациями  страховщиков, уже имеющих опыт ОМС, страна в короткий срок может быть покрыта достаточно развитой сетью организаций, ведущих ОМС.  
 

      Основные  функции страховщиков 

      Перечислим  основные функции, которые должны выполнять  страховщики в системе ОМС:

      · работа со страхователями;

      · рекламная деятельность;

      · работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской  помощи застрахованным;

      · финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;

      · участие в согласовании тарифов  на медицинские услуги в системе  ОМС;

      · контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам, требованиям Территориальной программы ОМС;

      · работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;

      · инвестирование временно свободных  финансовых средств;

      · организация и финансирование предупредительных  мероприятий.  

      Кроме того, достаточно важными сферами  деятельности страховщиков является выстраивание отношений с Территориальным  фондом и местными органами власти.  

      Указанный набор функций и предопределяет структуру страховой медицинской организации, ведущей ОМС. В крупной организации конкретные функции могут быть закреплены за отдельными подразделениями, в мелких несколько функций обеспечиваются одним подразделением. В любом случае, можно рекомендовать разделение компании на финансовую, медицинскую и административную службы.  
 

      Работа  со страхователями