Система социального страхования

      СУР должна выполнять следующие функции:

      · давать санкции на применение дорогостоящих видов помощи (в том числе — санкционирование госпитализации);

      · контролировать выполнение планов лечения  пациентов в стационаре;

      · обеспечивать планирование выписки  пациентов из стационаров (включая  последующее лечение);

      · управлять случаями тяжелых состояний (УТС).  

      Работа  служб управления ресурсами более  детально описывается в курсе  менеджмента в здравоохранении.  

      Таков краткий перечень организационных  мер по повышению эффективности  использования средств ОМС. Хотелось бы отметить, что такая постановка вопросов совершенно меняет требования к медицинской службе страховщиков в системе ОМС. До настоящего времени эти службы ориентированы, преимущественно, на организацию контроля качества медицинской помощи застрахованным гражданам. Мы постарались показать, что их основная задача должна быть иной — обеспечение эффективного использования финансовых средств ОМС при достижении установленного уровня качества медицинской помощи.  
 
 

      Экономические способы  

      управления  использованием ресурсов 

      В то же время необходимо отметить, что одних организационных мероприятий совершенно недостаточно для обеспечения эффективного использования средств ОМС. Если эти мероприятия не будут подкреплены действенными экономическими стимулами, что результативность этой деятельности будет невысокой.  

      Экономические стимулы для эффективного использования  ресурсов в системе ОМС зависят  от:

      · системы оплаты медицинских услуг;

      · методов оплаты труда медицинского персонала;

      · методов оплаты труда персонала  страховщика.  
 

      Системы оплаты медицинских услуг 

      Система оплаты медицинских услуг устанавливается  на территории на основании Положения  об оплате медицинских услуг в  системе ОМС, утверждаемого Территориальным  фондом по согласованию с органами управления здравоохранением, ассоциацией страховщиков, профессиональной медицинской ассоциацией.  

      Страховщики совместно с Фондом должны предпринять  максимальные усилия для утверждения  системы оплаты медицинских услуг, стимулирующей эффективное использование  ресурсов.  

      Детально  методы оплаты медицинских услуг излагаются в курсе экономики здравоохранения. Мы же кратко отметим, что различают следующие способы оплаты услуг (финансирования медицинских учреждений):

      1) на основе глобального бюджета  под оговоренные объемы деятельности;

      2) подушевое финансирование;

      3) оплата детальных услуг (конкретного  вмешательства, манипуляции, осмотра  и т.д.);

      4) оплата комплексных услуг (как  правило — законченных случаев  лечения;

      5) метод фондодержания.  

      Отметим, что минимальным требованием, предъявляемых  к системам оплаты медицинской помощи, является предсказуемость расходов на оплату медицинских услуг в объеме Территориальной программы, поскольку финансовые ресурсы ОМС конечны.  

      Сразу отметим, что метод оплаты детальных  услуг провоцирует врачей на неограниченное наращивание объемов услуг, что делает заранее не предсказуемыми расходы и требует расходования страховщиками значительных средств на контрольные функции (особенно в амбулаторном секторе). Такой метод нельзя рекомендовать для применения в системе ОМС.  

      Существует модификация этого метода — так называемая балльная система оплаты услуг, когда стоимость каждой детальной услуги выражается в баллах. На финансирование определенного вида помощи (например, амбулаторной) выделяются строго определенные средства. Эти средства делятся на сумму набранных производителями услуг баллов, и определяется цена балла. При этом ожидаемые расходы становятся предсказуемыми, но расходы на информационное обеспечение этого метода достаточно велики, что заставляет рекомендовать его для использования только в узких секторах медицинской помощи.  

      Оплата  комплексных услуг (законченных  случаев лечения) применяется для  оплаты стационарной помощи (оплата по клинико-статастическим группам или  медико-экономическим стандартам). Для оплаты услуг поликлиник этот метод (за исключением оплаты стационарозамещающих услуг) применять рекомендуется, поскольку стимулирует поликлиники стимулировать рост заболеваемости (хотя задачи поликлиник совершенно противоположны).  

      Но  и при использовании этого  метода в стационарах должны быть предприняты компенсационные меры, поскольку если поликлиникам экономически безразличен объем услуг стационаров (например, при оплате их услуг по подушевому нормативу на собственную деятельность), то применение этого методов стимулирует стационары к увеличению объема услуг, что приводит к росту расходов на госпитализацию в общей структуре расходов, что совершенно нежелательно.  

      Одним из способов такой компенсации является применение в поликлиниках метода оплат  их услуг методами частичного фондодержания. Этот метод, впервые примененный в нашей стране (и, в частности, в Кузбассе), сейчас пользуется значительной популярностью в мире (например, в Великобритании).  

      Он  основан на осознании того факта, что большинство маршрутов пациента в системе здравоохранения начинается и заканчивается в амбулаторном секторе и, в частности, в его звене первичной помощи (участковые врачи, врачи общей практики), которое может оказывать решающее влияние на эти маршруты и, следовательно, на эффективность использования здравоохранения.  

      Поэтому поликлиниками (или, еще лучше —  независимым первичным звеньям) выделяются финансовые ресурсы не только на финансирование их собственной деятельности, но и на полную или частичную оплату услуг, оказанных их пациентам в других секторах здравоохранения. Сэкономленные за счет рациональной организации помощи средства остаются у фондодержателя, что дает ему мощный стимул к эффективному расходованию средств ОМС. Для предотвращения неоправданной экономии средств одновременно усиливается контроль качества медицинской помощи.  

      В системах, где имеются СУР достаточно популярным является финансирование и  стационарного и амбулаторного  секторов по сметам расходов (или подушевым  нормативам) под оговореные объемы деятельности. При этом определенная доля средств ОМС изначально резервируется в специальном фонде (риск-фонде) и используется по окончании периода для стимулирования производителей, внесших наибольший вклад в эффективное управление ресурсами.  

      Методы  построения системы оплаты медицинской помощи могут быть различными, но в любом случае эта система должно стимулировать рациональное использование финансовых средств ОМС.  
 

      Оплата  труда медицинских работников 

      Но  и самые изощренные методы оплаты услуг окажутся неэффективными, если экономические стимулы не дойдут до конкретных работников (врачей, медицинских сестер и т.д.), непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам.  

      Методы  такого стимулирования достаточно разработаны (например, подрядные формы организации  и оплаты труда подразделений) и будут подробно изложены в курсе менеджмента. Здесь же отметим, что руководители медицинских учреждений далеко не всегда идут навстречу страховщикам в учете их предложений по взаимосвязи оплаты труда работников с эффективностью использования ресурсов и качеством медицинской помощи.  

      Ключом  к решению проблемы может стать  совместная работа страховщиков и медицинских  учреждений по управлению ресурсами  в рамках договоров и ассоциаций.  

      Что касается методов оплаты персонала  страховщика то зачастую оплата работников медицинских служб страховщиков увязывается с размером штрафных санкций, полученных от медицинских учреждений за недостаточное качество медицинской помощи. Это представляется совершенно неверным. Необходимо оплату труда и медицинских и экономических служб увязывать с эффективностью использования финансовых средств ОМС.  
 

      Технические стороны оплаты медицинских услуг 

      Что касается технической организации  финансирования медицинских услуг, то она зависит от принятой системы  оплаты помощи. Отметим лишь, что достаточно рациональным представляется организация расчетных центров, где концентрируются требования по оплате медицинских услуг от всех производителей и где они сортируются по страховщикам. Если такие центры обеспечены современными информационными технологиями ( в том числе — связью с базами данных застрахованных у страховщиков) то их работа будет весьма эффективной.  
 

      Контроль  качества медицинской помощи 

      Что касается организации контроля соответствия качества и объема медицинской помощи требованиям Территориальной программы, то он проводится медицинской службой страховщика в соответствии с утвержденным на территории Положением о контроле качества медицинской помощи. На первом этапе развития ОМС этому компоненту придавалось чрезмерное значение (поскольку такую работу относительно просто организовать). Мы уже отмечали, что эта деятельность должна занять подобающее ей место, занимая не более 30% ресурсов медицинской службы страховщика.  

      Наилучшим вариантом было бы, если бы удалось  построить систему контроля качества, увязанную с использованием ресурсов (предложения в этом направлении приведены выше).  
 

      Работа  с застрахованными гражданами 

      Важной  стороной деятельности страховщика  является организация его работы с застрахованными гражданами. Она начинается со схемы выдачи полисов. Если организация этой работы для работающих граждан осуществляется с использованием кадровых служб организаций (и их соответствующим финансированием), то выдача страховых полисов неработающим гражданам превращается в серьезную проблему. Имеется ряд вариантов решения этой проблемы — выдача полисов организуется в поликлиниках, силами жилищно-коммунальных служб, школ и т.д.  

      Отметим, что достаточно серьезной проблемой  является учет и возврат утративших свою силу полисов.  

      В компании обязательно должно быть налажено санитарное просвещение застрахованных, что позволяет снизить расходы.  

      Особого внимания заслуживают обращения  застрахованных граждан. Все граждане, застрахованные в компании, должны знать, куда они могут обращаться со своими проблемами, возникающими при получении медицинской помощи за счет средств ОМС. Лучше всего организовать “горячую линию”. Все обращения застрахованных граждан должны быть тщательно разобраны, по ним приняты исчерпывающие меры, о которых должно быть сообщено заявителям.  

      Полезным  является и превентивное изучение условий  лечения застрахованных с выездом  в медицинские учреждения представителей страховщиков, организация социологических  опросов застрахованных и т.д.  

      Анализ  обращений застрахованных и опросов их мнения должен доводиться до сведения руководителей медицинских учреждений и органов здравоохранения.  

      Полезно при этом разработать систему  стимулирования учреждений и работников, оказывающих медицинскую помощь застрахованным (по их мнению) наилучшим образом и систему штрафных санкции к тем, кто оказался с этой точки зрения худшим. Наиболее радикальный способ — отказ от заключение договоров на предоставлением медицинской помощи.  

      Весьма  важно для страховщика обеспечить защиту интересов застрахованного, если последний понес ущерб при получении медицинской помощи.