Система социального страхования

      Работа  со страхователями — это прежде всего борьба за захват рынка. Если у страховщика нет большого числа  учредителей и акционеров, если он не имеет иных льгот и преференций, то ему предстоит сложная борьба с другими страховыми организациями за право заключения договоров страхования. Его аргументами в этой борьбе могут быть, например, следующими:

      · наличие договоров на предоставление медицинской помощи с лучшими медицинскими учреждениями;

      · постоянный анализ хода ОМС, предоставление данных о ходе выполнения договора страхователям, учет мнения застрахованных граждан и страхователей в  процессе организации страхования;

      · эффективное использование резерва предупредительных мероприятий в интересах страхователей и застрахованных;

      · хорошая организация контроля качества медицинской помощи застрахованным, эффективная защита их прав.  

      Безусловно, эффективная рекламная деятельность формирует общественное мнение и помогает расширить страховое поле.  

      Достаточно  большое внимание страховщики должны уделять работе с медицинскими учреждениями. Здесь им предстоит решать ряд  вопросов.  

      Во-первых, необходимо заключить договора о  предоставлении лечебно-профилактической помощи с медицинскими учреждениями, обеспечивающими полное выполнение Территориальной программы.  

      Во-вторых, необходимо, по крайней мере в целях  привлечения страхователей, иметь  договора с престижными и высококвалифицированными медицинскими учреждениями.  

      Однако  в-третьих, необходимо так организовать медицинскую помощь застрахованным, чтобы ее стоимость не была слишком  высокой (средства использовались максимально  эффективно). Безусловно, для решения  этого вопроса существуют и экономические  методы, о которых будет сказано ниже, но для того, чтобы рационально организовать маршруты пациентов при получении ими помощи, необходима большая организационная работа медицинской службы страховщика. При этом во многих случаях придется находить понимание не только в медицинских учреждениях, но и в органах здравоохранения и у местных властей.  

      Задача  состоит в том, чтобы максимум возможной помощи пациент получал  на амбулаторном этапе, чтобы его  пребывание на дорогостоящей больничной койке было кратковременным, а помощь в дорогостоящих клинических стационарах оказывалась лишь в необходимы случаях (следует отметить, что эти задачи вступают в некоторое противоречие с первыми двумя и необходимо искать разумный компромисс).  

      Во  всяком случае, при такой постановке вопроса возникают значительные организационные проблемы, часто требующие совместных усилий страховщиков в рамках, например, их ассоциации.  
 

      Финансирование  страховщиками медицинской помощи 

      Основным  и наиболее важным видом деятельности страховщиков в системе ОМС является финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам.  

      Как уже отмечалось выше, страховщики  получают от Фонда финансовые средства в зависимости от численности  и состава застрахованных ими  граждан на основе дифференцированных подушевых нормативов. Из полученного от фонда финансирования производятся в соответствии с установленными Фондом нормативами отчисления на ведение дела, в запасный резерв и резервов предупредительных мероприятий. Оставшиеся средства направляются на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам на основе договоров с медицинскими учреждениями о предоставлении лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг).  

      Страховщики должны вести дело таким образом, чтобы этих средств в среднем  хватало на оплату помощи в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС. Расходы на оказание медицинской помощи застрахованному контингенту (в расчете на одного застрахованного) зависят от:

      · объема оказанных услуг;

      · структуры оказанных услуг;

      · тарифов на медицинские услуги.  
 

      Тарифы на медицинские услуги 

      Начнем  с тарифов. Тарифы в системе ОМС  являются регулируемыми и подлежат согласованию комиссией, состав торой  входят страховщики (скорее всего их представляет их ассоциация), представители  органов исполнительной власти (органов  здравоохранения, финансовых органов), представители профессиональной медицинской ассоциации, представители Фонда. Необходимо принять регламент работы такой комиссии (назовем ее комиссией по согласованию тарифов). Представляется, что наилучшим вариантом было бы, если каждая представленная в ней сторона имела один голос, а решения принимались консенсусом.  

      Такая схема предполагает достаточно длительные обсуждения, но тем взвешенее будут  решения. Очевидно, что в составе  комиссии только представители страховщиков и Фонда будут стараться обеспечить финансовые равновесие в системе, тогда как представители органов здравоохранения, профессиональной медицинской ассоциации, скорей всего, будут настаивать на максимальном росте тарифов.  

      Общая схема действий системы ОМС в комиссии может быть такова. Поскольку ОМС действует не первый год, сложившиеся в рамках Территориальной программы ОМС объемы помощи известны. Территориальный фонд с достаточной точностью может предсказать ожидаемый объем взносов и поступлений на ОМС.  

      Таким образом информационные системы  ОМС должны рассчитать, какие тарифы отвечают ожидаемому объему финансовых ресурсов. Общая схема таких расчетов при утверждении тарифов утверждена во “Временном порядке финансового  взаимодействия и расходования средств  в системе ОМС населения Российской Федерации”. Как уже отмечалось, этот документ утвержден Федеральным фондом по согласованию с Минздравом и Минфином.  

      Однако  не исключено, что на систему ОМС  будет оказываться давление со стороны  других членов комиссии. Тогда может быть предложена пакетная сделка: органы власти увеличивают платеж на ОМС неработающего населения в объемах, обеспечивающих рост тарифов, и тогда страховщики согласны на их повышение.  

      Другой  вариант: из структуры тарифов на услуги по ОМС исключаются некоторые статьи расходов, финансирование которых ведется из бюджета. Этот вариант менее желателен, поскольку уменьшает ресурсы ОМС и отдает финансовые средства чиновникам, но возможно, в порядке компромисса на него иногда можно временно согласиться.  

      Страховщики должны понимать, что в системе  финансирования здравоохранения они  единственный независимый элемент  и от твердости их позиции при  согласовании тарифов зависит не только их благосостояние, не только, попадет  ли система ОМС в долговую яму  или будет обсечена ее стабильная работа, но и финансирование всей системы здравоохранения. Твердость позиции страховщиков (подкрепленная детальными расчетами) должна заставить власти или изыскать необходимые ресурсы, или сократить программу ОМС (о способах ее сокращения было сказано выше).  
 

      Методы  обеспечения эффективного  

      использования финансовых ресурсов 

      Однако, помимо тарифов, имеется еще и  другие компоненты, обеспечивающие эффективность  использования финансовых ресурсов системы ОМС.  

      Необходимо  помнить, что расходы на оплату медицинской помощи зависят не только от тарифов, но и от объема и структуры оказанных услуг. При этом особенно важно иметь в виду, что медицинская услуга — товар, потребление которого в решающей степени определяется не только потребителями, но и производителями — врачами. Именно врачи (особенно врачи первичного амбулаторного звена) определяют маршруты большинства пациентов в системе здравоохранения, а значит от них во многом зависит и структура помощи, и ее объем.  
 

      Другими компонентами, определяющими потребность населения в медицинской помощи, является половозрастная структура застрахованных (но она, как правило, учтена в дифференцированных подушевых нормативах), а также состояние здоровья населения.  

      Состояние здоровья зависит от многих факторов, некоторые из которых являются управляемыми и потребность в медицинских  услугах может быть сокращена  за счет эффективной профилактической деятельности. На эти цели необходимо расходовать резерв предупредительных мероприятий. При этом необходимо разработать четкую программу использования средств фонда. Каждое направление расходования средств должно давать экономический эффект. Выбор этих направлений может осуществляться с использованием методов экономических оценок, изложенных в курсе экономики здравоохранения.  

      Однако  вернемся к объему и структуре  медицинской помощи, в значительной мере, как уже отмечалось, управляемыми врачами.  

      Система ОМС должна употребить все усилия для того, чтобы врачи направляли своих пациентов по наиболее эффективным маршрутам, оптимизирующим затраты и обеспечивающим необходимое качество медицинской помощи.  
 

      Организационные мероприятия по управлению ресурсами 

      Мы  уже отмечали, для обеспечения  таких действий врачей необходимо большая  организационная работа медицинских служб страховщиков. Эти службы должны с использованием информационных систем проанализировать маршруты застрахованных пациентов в системе здравоохранения. Такой анализ должен быть праведен в разрезе нозологических и социальных групп. Затем необходимо спроектировать для каждой из групп маршруты, наилучшие с точки зрения эффективности использования ресурсов и качества помощи (дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии, службы ухода и т.д., оптимально использовать ресурсы стационаров — клинические стационары максимально кратковременно и т.д). Безусловно, медицинская служба должна вести этот анализ совместно с экономической службой.  

      Естественно, потребуется организовать по вопросам оптимизации маршрутов пациентов взаимодействие страховщиков в рамках ассоциации. Кроме того, изменение маршрутов пациентов влечет перемены в структуре медицинской помощи. Поэтому потребуются изменения в структуре медицинских учреждений, что требует совместного рассмотрения этого вопроса и с руководителями медицинских учреждений, и с органами управления здравоохранением. Таким образом, этот вопрос весьма сложен и для его решения требуется определенное время и значительные усилия. Более того, эти усилия должны быть постоянными.  

      В США, например, существует так называемый 36-месячный цикл. Раз в три года авторитетная комиссия страховщиков рассматривает  схему лечения (маршруты пациентов) конкретных нозологий. В течение 36 месяцев  должны быть проанализированы с точки  зрения эффективности и качества схемы лечения всех заболеваний, причем инициаторами в этом вопросе выступают страховщики, подбирающие высококвалифицированных экспертов в комиссии и оплачивающие их работу. Видимо, этот тот полезный опыт, который не худо бы перенять и нашим страховщикам.  

      После определения оптимальных маршрутов  пациентов в системе здравоохранения  встает вопрос: как обеспечить их реализацию. Ведь у каждого врача не поставишь  надсмотрщика и регулировщика маршрутов. Кроме того, важно, чтобы при выборе маршрута врач руководствовался своими профессиональными знаниями.  

      Для решения этих проблем необходимо реализовать комплекс организационных  и экономических мероприятий.  

      Что касается организационных мероприятий, то на первое место здесь необходимо поставить учебу врачей. После того, как комиссия экспертов выработала наилучшие методы оказания медицинской помощи при определенной нозологии, эти методы должны быть доведены до врачей во время учебы.  

      Возможно, весьма полезным является преломление  этих методов путем введения в системе здравоохранения врачебных протоколов (стандартов оказания медицинской помощи), основанных на решениях указанных комиссий. Такие нормативные документы — это отнюдь не нынешние кузбасские медико-экономические стандарты, никак не связанные с вопросами эффективности (хоть в их названии и присутствует термин “экономические”).  

      Врачебные протоколы — это схемы оказания помощи на различных этапах и при  различных состояниях. Такие протоколы  широко применяются в США и  именно они увязаны с системой оценки качества медицинской помощи (мы уже указывали, что критерием выбора тех или иных схем лечения, маршрутов пациентов должны быть не только вопросы эффективности, но и требования к качеству медицинской помощи).  

      Очень полезным для повышения эффективности системы здравоохранения может оказаться создание страховщиками специальных служб управления ресурсами (СУР). Такие службы должны действовать во взаимодействии с медицинскими учреждениями. Юридической основой для их взаимодействия могут быть специальные статьи в договорах о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), или образования страховщиками и медицинскими учреждениями различных объединений (ассоциаций). В рамках ассоциаций по соглашению с органами управления здравоохранением возможно объединение под управлением ассоциаций не только средств ОМС, но и бюджетных средств. Такая интеграция средств, безусловно, повышает эффективность управления ресурсами.