Система социального страхования

      Поскольку мы заранее знаем, что наши подушевые  нормативы не абсолютно точны  и что мы не можем заранее точно  предсказать ожидаемые расходы  страховщиков на оплату медицинской  помощи застрахованным, то можно заранее предположить, что даже если подушевые нормативы в среднем покрывают расходы на оплату медицинской помощи, у некоторых из страховщиков, финансируемых по этим нормативам может по объективным причинам средств на оплату медицинской помощи.  
 

      Обеспечение финансовой устойчивости ОМС 

      Это означает, что такая система будет  объективно финансово неустойчива  — страховщикам может не хватить  средств на выполнение своих договорных обязательств перед медицинскими учреждениями. Для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС в ней создаются финансовые резервы.  

      Вопрос  состоит в том, где создавать  эти резервы — в Фонде или  у страховщиков. Если создавать резервы  у страховщиков на весь возможный  объем рисков, то в страховых организациях будут омертвлены значительные суммы, поскольку средств может не хватить лишь в некоторых организациях.  

      С другой стороны, если резерв средств  создавать только в Фонде, то страховщики  перестают нести какие-либо риски  по ОМС и превращаются, по сути, в  обычные расчетные центры.  

      Представляется, что наилучшим решением будет  распределение рисков между страховщиками  и Фондом. Суммарные резервы и  в Фонде и у страховщиков должны сглаживать сезонные колебания в  потреблении медицинской помощи, колебания в сборе взносов и непредсказуемый рост потребления медицинских услуг у страховщиков. Суммарно эти резервы для обеспечения устойчивости системы должны давать возможность финансирования Территориальной программы ОМС в течение 1 - 1,5 месяцев. Страховщики заинтересованы в экономном расходовании своего запасного резерва, поскольку при этом они получают возможность инвестировать средства этого резерва и часть полученной прибыли по установленному Фондом нормативу (в Кузбассе — 25%) направлять на свое развитие.  

      Пока  сложно точно определить процент распределения рисков между страховщиками и фондом. В Кемеровской области был принято распределение рисков между Фондом и страховщиками как 90:10. При этом страховщики направляют на формирование своего запасного резерва 2% от полученный от Фонда сумм и месячным нормируемым страховым запасом в Фонде. Однако, как показала практика, резервы на 10% риска оказались слишком малым стимулом для усиления стремления страховщиков к экономному расходованию средств ОМС. Поэтому размер принимаемого страховщиками риска может быть увеличен в соотношении 70:30 с соответствующим ростом отчислений в запасной резерв страховщиков и уменьшением нормируемого страхового запаса Фонда.  

      Весьма  важным является и механизм расходования нормируемого запаса Фонда в виде субвенций страховщикам при нехватке у последних средств на оплату медицинской помощи. Во- первых, важна форма заявки на получение страховщиком субвенции от Фонда. Заявка должна отражать эффективность использования страховщиком средств ОМС (например, уровень госпитализации), степень использования страховщиком собственных резервов (запасного резерва, направления использования резервов предупредительных мероприятий). Фонд регулярно проверяет достоверность сведений, представленных страховщиком в заявке на субвенцию. В договоре о финансировали ОМС между страховщиком и фондом должны быть предусмотрены жесткие штрафные санкции за недостоверность заявок на субвенции.  

      Если  на основании представленной заявки на субвенцию Фонд приходит к выводу о том, что нехватка у страховщика средств на финансирование Территориальной программы вызвана его неэффективной деятельностью, он выдает страховщику кредит с погашением последнего из собственных средств страховщика. Условия кредитования должны быть отражены в договоре между Фондом и страховщиком.  
 

      Методы  формирования собственных средств  страховщиков 

      Для организации эффективной работы системы ОМС важнейшее значение имеют методы формирования собственных  средств страховщиков. Формирование собственных средств страховщиков должно обеспечивать:

      · выполнение страховщиками их функций;

      · заинтересованность страховщиков в  эффективном использовании средств  ОМС;

      · привлечение к работе в страховых  медицинских организациях квалифицированных  специалистов.  

      В то же время нельзя допускать, чтобы на содержание страховщиков уходила значительная доля средств ОМС, не оправданная повышением эффективности финансирования здравоохранения страховщиками.  

      Первый  вопрос, на который необходимо ответить — это метод формирования страховщиками  средств на ведение дела по ОМС. Необходимо отметить, что ни в коем случае нельзя определять для страховщиков средства на ведение дела, как долю от стоимости оплаченных ими медицинских услуг. В этом случае страховщик заинтересован потратить как можно больше средств ОМС.  

      Необходимо  устанавливать норматив формирования страховщиками средств на ведение  дела как долю от средств, полученных страховщиком от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам. При формировании средств на ведение дела не учитываются, как мы уже отмечали, субвенции, полученные страховщиком. Ориентировочная методология расчета размера подушевого норматива приведена в приложении 5. Отметим лишь, что при определении подушевого норматива приходится осуществлять определенный выбор.  

      Дело  в том, что чем больше страховое поле страховщика, тем относительно меньшая доля средств ОМС необходима ему для выполнения своих функций (поскольку в структуре средств на ведение дела имеются условно-постоянные расходы, слабо зависящие от объема деятельности страховщика).  

      Однако, на наш взгляд, норматив средств  на ведение дела по ОМС не должен зависеть от размера страхового поля страховщика — то есть снижаться  при росте страхового поля, ибо  в противном случае мы провоцируем  создание большого числа мелких страховщиков, что экономически неэффективно. Поэтому при расчете норматива средств на ведение дела необходимо задать минимальную величину страхового поля страховщика, при которой его деятельность будет рентабельной. В Кузбассе эта величина сначала была 30 тыс. застрахованных, а затем была увеличена до 50 тыс. При этом необходимый норматив средств на ведение дела по ОМС снизился с 5% до 4% от средств, полученных страховщиком от Фонда по подушевым нормативам.  

      На  наш взгляд, полезно дифференцировать норматив средств на ведение дела в зависимости от эффективности использования страховщиком средств ОМС — например, от снижения доли затрат на госпитализацию в общей структуре финансирования медицинской помощи. Это позволяет создать дополнительные стимулы для страховщика к повышению эффективности использования финансовых ресурсов.  

      Необходимо  отметить, что Фонд может установить снижение норматива средств на ведение  дела (или штрафные санкции) при выявлении  случаев невыполнения страховщиком части своих функций.  

      Еще одни важным моментом, является вопрос об установлении Фондом норматива определяющего, какую долю дохода от использования временно свободных средств может получать страховщик на собственное развитие. При установлении этого норматива необходимо учитывать следующее.  

      Норматив  должен быть таким, чтобы страховщик имел действенный стимул размещать  свободные средства наиболее эффективно и стремиться к максимальному  накоплению средств в запасном резерве (что возможно при рациональном финансировании медицинских услуг). Однако подавляющая доля дохода от использования временно свободных финансовых средств должна, безусловно, направляться на финансирование Территориальной программы. В Кузбассе страховщик получает 25 - 30 процентов дохода, полученного от использования временно свободных средств.  

      В то же время Фонд должен жестко контролировать процесс финансирования выполнения Территориальной программы и  не допускать случаев задержки финансирования медицинских учреждений при наличии  у страховщиков финансовых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи из-за стремления последнего получить инвестиционный доход. Для предотвращения таких случаев в договоре финансирования ОМС должны быть предусмотрены жесткие штрафные санкции.  

      В заключение отметим, что эффективность  работы Фонда (и системы ОМС) в решающей степени зависит от отлаженности механизмов экономического взаимодействия между Фондом и страховщиками (ибо рычагов административного управления почти нет). Поэтому отлаживанию механизма экономического взаимодействия необходимо уделять постоянное внимание. На наш взгляд, негативное отношение ряда Фондов к страховщикам определяется неумением аппарата Фондов использовать имеющиеся в его распоряжении экономические рычаги. Что ж, в Фондах должны быть сосредоточены кадры квалифицированных финансистов и экономистов и эти кадры надо учить работе в условиях ОМС.  
 

      Обеспечение всеобщности ОМС 

      Территориальный фонд ОМС несет ответственность  за обеспечение всеобщности ОМС. Существует несколько вариантов  обеспечения всеобщности страховщиками. Это:

      · обеспечение всеобщности силами специально созданных или выделенных страховщиков;

      · конкурсное распределение территорий между страховщиками;

      · создание страховщиками пулов по обеспечению всеобщности.  

      Обеспечение всеобщности силами выделенных страховщиков особенно эффективно на начальном этапе внедрения ОМС, когда страховое поле почти пусто и кто-то должен взять а себя ответственность за его заполнение. В этом случае органы власти могут создать некоммерческую страховую организацию, ответственную за обеспечение всеобщности ОМС, которой на выполнение этой функции выделяются дополнительные средства. Эта организация страхует всех граждан (работающих и неработающих), не застрахованных другими страховщиками. По мере возникновения независимых страховщиков ее страховое поле сокращается. Такая схема была реализована в Кемеровской области.  

      Недостатком такого варианта является то, что созданная  таким способом организация приобретает  весьма крупный масштаб, при котором  на ее страховом поле возможно проявление элементов монополизма.  

      Однако  необходимо отметить, что большинство  страховщиков не проявляет большого интереса к страхованию жителей  сельских районов и малых городов  и на этом поле монополизм, возможно, еще долго будет вполне естественным.  

      Кроме того, по мере возникновения и развития новых независимых и достаточно мощных страховых организаций вполне возможен переход к конкурсной системе на право обеспечения всеобщности в том или ином муниципальном образовании. Открытое и гласное проведение таких конкурсов способствовало бы повышению качества обязательного медицинского страхования. Собственно говоря в этом и есть суть второй модели обеспечения всеобщности ОМС, реализация которой возможна при наличии нескольких страховщиков, способных обеспечить ОМС на страховом поле конкретных муниципальных образований.  

      Иногда  объявляют конкурс на обеспечение  ОМС конкретного муниципального образования, считая что победитель конкурса будет страховать все неработающее население территории и работников всех организаций, находящихся на территории — так проще местной администрации. Мы считаем, что такая схема нарушает права страхователей. Администрация, безусловно на конкурсной основе может выбрать страховщика неработающего населения, но остальные страховщики должны свободно страховать работающее население на конкурентной основе.  

      Еще один вариант обеспечения всеобщности  может быть реализован, если группа страховщиков образует пул, который  заключает с фондом договор на обеспечение всеобщности на территории одного или нескольких муниципальных образований. При этом Фонд интересует только конечный результат, а схемы обеспечения всеобщности, взаимоотношения с местными администрациями и прочие проблемы — внутреннее дело страховщиков — они сами находят наилучшие варианты решения проблемы. Естественно, что эта схема также реализуется при наличии опытных и развитых страховых организаций, ведущих ОМС.  
 

      Организация контроля за использованием средств  ОМС 

      Обсуждая  проблемы Территориальных фондов ОМС, нельзя не остановиться на методах организации контроля за использованием средств ОМС и выполнением страховщиками своих функций.  

      Во-первых, следует периодически осуществлять комплексную проверку деятельности страховщиков в системе ОМС, обсуждая итоги таких мероприятий со страховщиками в целях устранения выявленных недостатков.