Система социального страхования

      Отдельно  стоит остановиться на взаимоотношениях страхователей с Территориальными фондами ОМС. Эти взаимоотношения  достаточно детально регламентированы законодательными и нормативными актами. Страхователи обязаны своевременно зарегистрироваться в фонде в качестве плательщиков страховых взносов и платежей вне зависимости от того, с каким страховщиком они заключили договор страхования.  
 

      Фонды ОМС 
 

      В этой работе мы не будем подробно останавливаться  на роли Федерального фонда ОМС. Это  весьма важная структура, которая, на наш взгляд, должна прежде всего выполнять функции разработки, лоббирования и проведения государственной политики в области обязательного медицинского страхования. В условиях, когда ОМС имеет немало противников, эта сторона деятельности Федерального фонда особенно важна.  

      Кроме того, очень важна роль Федерального фонда в совершенствовании законодательства об ОМС. При этом важнейшая задача — законодательно обеспечить приведение программ ОМС в соответствие с  финансовыми ресурсами системы.  

      Особое  значение имеет дальнейшее совершенствование  нормативной базы ОМС. Следует отдать должное Федеральному фонду —  сегодня финансовая деятельность фондов ОМС и страховщиков регламентирована значительно лучше, чем аналогичная  сторона деятельности медицинских учреждений. Однако нормативная база системы ОМС нуждается в совершенствовании (особенно с точки зрения обеспечения эффективности использования средств ОМС). Особенно же важно организовать совместную работу с Минздравмедпромом и общеэкокномическими ведомствами по регламентации финансово-экономической деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения.  

      На  наш взгляд, следует еще более  усилить внимание к обучению кадров системы ОМС — уровень подготовки кадров далеко не отвечает современным требованиям.  

      Следует отметить, что при разработке Закона “О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации” особое внимание было уделено обеспечению целостности  системы ОМС в пределах субъекта Федерации — и сейчас Территориальные фонды ОМС, быть может единственный вертикально управляемый компонент в системе здравоохранения субъектов Федерации, поскольку большая часть медицинских учреждений является муниципальной собственностью и весьма слабо отвечает на управляющие воздействия органов здравоохранения исполнительной власти субъекта Федерации.  

      Однако  между Федеральным и Территориальными фондами ОМС нет вертикали  — они управляются собственными независимыми Правлениями. Безусловно, такая система возлагает большую  ответственность на властные структуры субъектов Федерации, однако она ставит Территориальные фонды в полную зависимость от местных властей — не случайно наличие большого числа моделей ОМС на Территориях. Многие из этих моделей (большинство!) противоречат федеральному законодательству.  

      Таким образом Территориальные фонды  ОМС оказываются в весьма сложном  положении. Эти фонды обязаны  проводить государственную (в том  числе — Федеральную) политику в  области ОМС в условиях полной зависимости от властных структур субъекта Федерации. Если же к тому же между исполнительной и законодательной властями субъекта Федерации имеются серьезные разногласия, то положения Исполнительного директора Территориального фонда ОМС, который назначается исполнительной властью с согласия Правления, формируемого законодательной властью, поистине становится “хуже губернаторского”.  

      Попытаемся  повнимательнее взглянуть на деятельность Территориального фонда ОМС и  его взаимоотношения с окружающей средой.  

      Главными  проблемами, которые должны решать территориальные фонды ОМС (далее — Фонды), являются следующие:

      · участие в разработке Территориальной  программы ОМС, обеспечение ее сбалансированности с финансовыми ресурсами системы  ОМС;

      · обеспечение максимально полного  сбора взносов и платежей по ОМС;

      · создание для страховщиков системы экономических стимулов, заинтересовывающих их в максимально эффективном использовании средств ОМС для выполнения Территориальной программы;

      · финансирование страховщиков в соответствии с потребностями застрахованных контингентов в медицинской помощи в рамках программы ОМС;

      · контроль за эффективным расходованием  средств ОМС и выполнением  страховщиками своих функций;

      · формирование общественного мнения о системе ОМС.  
 

      Территориальная модель ОМС 

      Качество  решения многих из поставленных проблем зависит от выбора территориальной модели ОМС. Предложения по выбору территориальной модели разрабатываются Фондом и утверждаются его Правлением и местными органами власти. Территориальная модель характеризуется следующими основными чертами:

      · схемой организации сбора страховых взносов;

      · методом организации ОМС.  

      Различают следующие схемы организации  сбор страховых взносов и платежей:

      · силами налоговых органов;

      · силами филиалов фонда;

      · силами представительств фонда.  

      Вариант организации сбора страховых взносов и платежей на ОМС силами налоговых органов позволяет сократить численность аппарата Фонда. Однако, как правило, налоговые органы запрашивают за свои услуги значительные суммы (до 3% от суммы сбора) и 30% взысканных финансовых санкций. Отметим, что содержание собственной службы сбора взносов обходится многократно дешевле (не более 0,5% от суммы сборов), а часть взысканных штрафных санкций может идти на развитие самого Фонда (а не налоговых органов).  

      Кроме того, практика показывает, что фонды, имея дело лишь с одним видом обязательных платежей, значительно полнее собирают эти платежи, нежели налоговые органы, которые должны отслеживать десятки видов налогов. Значительно более эффективным было бы объединение усилий в деле сбора средств с прочими государственными внебюджетными фондами, имеющими ту же налогооблагаемую базу. Наилучшим же вариантом представляется, как мы уже отмечали, объединение Территориальных фондов ОМС с отделениями Фонда социального страхования.  

      В сегодняшней практике различают следующие методы организации ОМС:

      · силами страховых медицинских организаций;

      · силами филиалов территориального фонда;

      · комбинированный метод, когда часть  населения страхуется страховыми организациями, а часть — филиалами фонда.  

      Необходимо  отметить, что хотя последние два метода и широко применяются на практике, они противоречат законодательству. Обычным обоснованием введения такой модели является тезис о том, что в данной территории нет и не ожидается создания страховых организаций, которые бы желали заниматься ОМС и поэтому территориальному фонду ничего не остается, как самому заняться страхованием (первая модель) .  

      При обосновании второй модели обычно говорят, что имеющиеся страховщики слабы  и не могут охватить все страховое  поле и поэтому территориальному фонду ничего не остается... смотри предыдущий абзац.  

      Представляется, что оба рассуждения страдают значительной долей лукавства. Ничто  не мешает фонду договориться с органами власти и органами по управлению государственным  и муниципальным имуществом и убедить их учредить страховую организацию в виде, например, автономной некоммерческой организации. Точно такая же работа может быть проведена и с руководителями организаций. ОМС — безрисковый вид страхования, требующий совсем небольшого уставного капитала — в размере 1200 минимальных зарплат (в нынешнее время — немногим более 60 млн. руб., что отнюдь не представляется немыслимой суммой, особенно при большом числе учредителей). Правда заключается в том, что многие фонды не желают делиться финансами со страховщиками и всячески противодействуют созданию независимых страховщиков (точно так же, как их деятельности часто препятствуют органы здравоохранения).  

      Интересно, что Минздравмедпром также поддерживает исключение независимых страховщиков из системы ОМС. Это и понятно — в отсутствие единственного независимого компонента системы здравоохранения будет очень просто полностью подчинить систему ОМС органам здравоохранения, что по сути, в наших условиях, когда система оказания медицинской помощи практически не содержит независимых компонентов, будет означать возврат к всевластию чиновников.  

      Поэтому мы считаем, что за исключением, быть может, национальных округов, в остальных  субъектах Федерации обязательное медицинское страхование должно осуществляться силами страховщиков (местными страховщиками или местными филиалами крупных страховых организаций).  

      Поэтому далее мы будем рассматривать  схему проведения ОМС силами страховых  медицинских организаций.  

      Вначале отметим, что в нынешних условиях Территориальный фонд должен способствовать возникновению конкуренции страховщиков по крайней мере в тех муниципальных образованиях, где имеется значительное (более сотни) число страхователей и хотя бы по ряду профилей медицинской помощи возможна конкуренция между производителями медицинских услуг. В этих условиях конкуренция страховщиков реальна и может дать положительные результаты.  

      Важнейшими  чертами территориальной модели ОМС со страховщиками являются:

      · методы распределения финансовых ресурсов среди страховщиков;

      · методы обеспечения устойчивости системы  ОМС;

      · схемы формирования собственных  средств страховщиков;

      · методы обеспечения всеобщности  страхования.  
 

      Методы  финансирования страховщиков 

      Как правило, распределение средств  ОМС среди страховщиков осуществляется по следующей схеме.  

      После сбора взносов филиалами фонд получает в свое распоряжение средства для пополнения нормируемого страхового запаса и распределения между филиалами финансирования по дифференцированному подушевому нормативу. Средний подушевой норматив определяется путем деления наличных средств ОМС, оставшихся после пополнения нормируемого страхового запаса, на численность застрахованных. После этого производится дифференциация нормативов.  

      В Кемеровской области принята, например, двухуровневая схема дифференциации норматива. При выделении средств филиалам фонда учитывается не только половозрастная структура населения, но и предыдущие затраты по городам и районам (учитывающие доступность для населения медицинской помощи того или иного уровня). Коэффициенты дифференциации утверждаются органом исполнительной власти субъекта Федерации по представлению правления Фонда.  

      На  следующем этапе филиалы Фонда  распределяют полученные средства между  страховщиками. На этом этапе очень  важно применять методы финансирования страховщиков, не заинтересовывающие их в неоправданном увеличении расходов. Поэтому метод финансирования ни в коем случае не может зависеть от предыдущих затрат страховщика на оплату медицинских услуг (кто больше потратит — тот и больше получит). Поэтому страховщики финансируются, как правило, филиалами Фонда в зависимости от численности и состава застрахованных ими граждан по дифференцированным подушевым нормативам.  

      На  этом этапе при дифференциации подушевых  нормативов учитывается только половозрастная структура застрахованных. Учет предыдущих затрат страховщиков ведет к их заинтересованности в максимально возможном расходовании средств, невзирая на эффективность.  

      Следует отметить некоторую грубость этой схемы  — на уровне страховщиков не учитываются  условия жизни и работы застрахованных, степень доступности помощи и т.д. Однако пока что в распоряжении Фонда, как правило, имеются достоверные и, что особенно важно, объективные данные для дифференциации финансирования страховщиков только на основе этой схемы. Более детально методология формирования дифференцированных подушевых нормативов описаны в приложениии 5.