Психосоматические синдромы и симптомы у детей

I. Введение

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных. Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике — диагностическая беседа (интервью). Особое значение имеют интервью для установления МКБ и DSM-диагнозов и как базис для клинических решений. Кроме того, диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства. Особенности клинической картины психосоматических пациентов требуют тщательной оценки и структурирования полученной  информации. Не потеряло своего значения понятие негативной и позитивной диагностики, пришедшее из диагностики невротических расстройств. Сержание понятия негативной диагностики состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины и изменения. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного». Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической составляющей заболевания. В связи с этим следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношения его с окружающими людьми, их ожидания и требования по отношению к больному, способы разрешения им патогенной ситуации, характер используемых психологических защит и копинг-механизмов.

II. Принципы интервьюирования психосоматических пациентов

2.1. Изучение аффектов в интерперсональном контексте (аффекты регуляции отношений, рефлексии и переработки информации, аффекты мстительности).

Как было отмечено при рассмотрении теорий возникновения психосоматических расстройств, диагностика психосоматического пациента должна организовываться как интерперсональная психосоматическая лаборатория. Это значит, что  пристальное внимание уделяется особо значимым, нарушенным отношениям (объектным отношениям) пациента, а также кропотливому анализу аффектов.

В отличие от традиционной психиатрической диагностики, где исследователь при описании аффектов использует в основном психопатологическую классификацию (эйфория, депрессия), у психосоматических пациентов мы стараемся изучать аффекты в интерперсональном контексте [4,178].

Эмоции дают индивиду информацию о состоянии его влечений или систем мотивации. Они обеспечивают психике «считывание» определенных влечений, сообщая об их активности и психологических последствиях. Тревога (как аффект) служит для психики сигналом опасности, которая может существовать вовне (собака гуляет по двору) или внутри (конфликт между потребностью и ограничениями внешней среды). Эмоции позволяют и другим «считывать» информацию о состоянии человека через телесные реакции. Такое считывание называется общением. Выражение лица и плач быстро сообщат матери об эмоциональном состоянии ребенка. А у подростка повышающийся уровень половых гормонов усиливает сексуальное влечение, появляется возбуждение, и он может неосознанно передавать свои желания другим.

Фрейд описывал три варианта существования аффекта: конверсию, перенос и превращение в страх. Говоря о конверсии, он имел в виду, что непереносимый аффект из сферы психического переводится в сферу соматического измерения. При перенесении речь идёт о том, что неизменный уменьшающийся аффект как таковой отделяется от непереносимых представлений и помещается в любом представлении, с помощью которого непереносимые представления подавляются.

В детском развитии жизнь чувств и фантазий проявляется преимущественно в так называемом аффективном языке органов; он присутствует до определённой степени также в жизни чувств нормального взрослого, особенно в состояниях страха и возбуждения и, например, при «ресоматизации» аффектов.

Существует распространённая версия, что некоторые аффекты являются врождёнными. Сигнальную составляющую аффекта можно наблюдать уже после рождения. Имеется в виду интерперсональное сигнальное воздействие аффекта на людей, ухаживающих за младенцем [4,179].

В структуре объектных отношений имеется субъект, объект и желаемая интеракция между ними. В соответствии с тем, что испытывает Я по отношению к Другому, и со своим местоположением объекты переживаются и фиксируются как гастральные, тактильные визуальные или ментальные сущности, большое значение в положительной оценке имеет гедонический оттенок ситуации во время первичной эмоции. Если определять аффекты как регулирующие отношения при помощи того же порядка, тогда соответствующее аффекту расположение всегда должно относиться к той области, в которой проигрывается взаимодействие.

В психодинамической диагностике психосоматических расстройств различают три группы аффектов: аффекты регуляции отношений, рефлексии и переработки информации.

1. Регулирующие отношения аффекты служат преимущественно для определения необходимой и желаемой близости/дистанции с объектом, что имеет большое значение в клинике структурных и диадических нарушений отношений. Так, отвращение отражает желание: ты (объект) выходи из меня (субъекта) вон! Ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а субъект при этом остался: эй, ты, скройся с глаз, а я остаюсь! Страх, напротив, связан с желанием отдалить субъект от области объекта, потребностью исчезнуть самому. Печаль (скорбь) представляет собой желание снова реализовать уже однажды имевшееся взаимодействие с объектом в одной из четыр¨х областей (гастральной, тактильной, оптико-аудиальной, ментальной). Отсутствие «злого» объекта сопровождается в момент его ясного ментального представления облегчением и радостью. Для радости характерно то, что текущая интеракция между субъектом и объектом должна продолжаться в том же русле [4,180].

2. К аффектам переработки информации относятся любопытство, интерес, удивление, которые признаны первичными эмоциями; эти аффекты служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира, а также понимать и поддерживать отношения с миром. Когда окружение, из которого они происходят, оказывается в целом доброкачественным и доброжелательным, то в ходе ранней социализации раздражители, исходящие от объектов, можно приспособить к мобилизации аффектов переработки информации. Если эта ассимиляция достаточна, то за счёт неё усиливаются когнитивные функции, необходимые для переработки раздражителей. Следующая за мобилизацией удивления, любопытства, интереса переработка раздражителей удаётся настолько, насколько удовлетворительно осуществляются процессы взаимодействия между матерью и ребёнком [4,180].

3. К аффектам рефлексии относятся вина, стыд, депрессия. Эмоции рефлексии базируются на интернализированных следах первичных эмоций. Стыд — это интернализированное отвращение к референтной группе или объекту, к которым человек считает себя принадлежащим. Значимые составляющие самости воспринимаются как неподходящие, а самость другого является точкой отсчёта. Стыд разворачивается на двух уровнях: он может относиться как к активности саморазоблачения, так и к содержанию разоблачённого. Этот аффект рассматривается как гарант приватности и интимности. Желание показать себя и быть признанным в своей слабости лежит в основе потребности, которая затем ведёт к возникновению стыда, так как субъект, вместо полного принятия, встречается с отказом, наталкивается на критику и отвержение. Способность испытывать стыд связана с наличием третьей персоны, с переживанием границ между внешним и внутренним, собой и другими, а также самостью и Эго.

Депрессия — это интернализированная ярость объекта, он не может избавиться от того, чего хотел бы избежать. Страх вины — это интернализированный страх объекта: чего он боится и от чего не может уклониться. Аффекты рефлексии являются предпосылкой относительно независимо функционирующих структур.

4. В последнее время выделяют ещё аффекты мстительности. К ним относят обиду, озлобленность, гнев, злобу и вражду. Мотивационная составляющая этих аффектов направлена, как правило, на реванш, возмездие и месть. При этом речь нередко идёт не просто о временном состоянии чувств, а в значительно большей степени, из-за склонности этого аффекта к взаимному проникновению, о длительном, направленном на возмездие и месть враждебном состоянии. Они часто определяют переживания пациента на годы и десятилетия. Как правило, для своего носителя эти аффекты являются эгосинтонными и не вызывают у него чувства вины. Обычно они переживаются, как «со мной случилась ужасная несправедливость». Так как эта несправедливость возникла уже в раннем детстве, а «плохие» объекты интроецировались, отделились и за счёт этого лишились дальнейшей обработки, то аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против, имеют тенденцию к разрядке, поэтому примирение не является категорией его переживания.

Трагедия детства, которая не может быть прощена и забыта, часто состоит в травмирующем унижении, которое происходит на преэдиповых фазах, проявляется в нарциссическом повреждении, в травмах, которые внезапно разрывают связанную с доверием к родителям детскую фантазию [4,181].

На эдиповой фазе на этом основании не принимается отцовский авторитет; значимые идентификации с родительскими объектами не происходят или осуществляются недостаточно, и развитие структуры Суперэго остаётся дефицитарным. Такие травматические унижения ведут в аффективном переживании ребёнка к фиксированному ожесточению по отношению к виновнику унижения; эта злопамятность означает, что мотив мести постоянно «подпитывается» и может долгое время присутствовать в жизни.

Кроме этого, в диагностических целях следует прояснить следующие вопросы, касающиеся аффектов.

Выявление особо значимой для пациента темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения.

В отличие от заболеваний первой оси, при психосоматических расстройствах вряд ли будут наблюдаться отклонения в мышлении, интеллектуальной сфере или другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие проявления имеют место и исследователь испытывает затруднения при их верификации, то следует использовать такой диагностический инструментарий, как структурное интервью Кернберга или обратиться за консультацией к психиатру [4,189].

2.2. Анализ уровня развития личности.

      Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Это будет означать, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня .

  Уровень развития личности

Типологическое измерение (типология характера по Н. Мак – Вильямс):

      Психопатический – личность, организующим принципом которой является сознательное желание манипулировать людьми.

      Нарцистический – личность организована вокруг поддержания самоуважения путём получения подтверждения со стороны.

      Шизоидный – диапазон от кататоников до творящих гениев, общая черта – стремление к духовным изысканиям, теоретической и творческой деятельности.

      Параноидный – стремление к величию, подозрительность и отсутствие чувства юмора.

      Депрессивный – переживаемая потеря части себя, сопровождаемая печалью, сниженной энергетикой.

      Мазохистический – применяют достижение триумфа посредством навязонного себе страдания, вовсе не подкреплённого любовью к боли. Конституционально стремящиеся к объекту и зависящие от него.

      Обсессивный, компульсивный – склонные «думать и делать».

      Истерический – высокий уровень тревоги, напряжённости и реактивности, особенно межличностной.

      Диссоциативный – «патология утаивания» [5,133 - 138].

Измерение уровня развития личности:

1. Уровень от невроза до здоровья.

        Интеграция идентичности и константность объекта.

        Эдипов по Фрейду.

        Инициативность или вина по Эриксону.

2. Пограничный уровень.

      Сепарация-индивидуация.

      Анальный по Фрейду.

      Автономия или стыд и неуверенность по Эриксону.

3. Психотический уровень.

        Симбиоз.