Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение

 

Изложение результатов исследования, оценка и сопоставление анализов с нормой: 
1) клинический анализ крови (04.03.09) 
                                                                                   норма:       
   СОЭ – 4мм/час                                               1-10 мм/час 
   Нв –170  г/л                                                       130-160 г/л  
   Лейкоциты – 13,2*10/л                                      4-9*10⁹/л 
   Эритроциты –5,52*10¹²/л                                   4,1-5,1*10¹²/л  
    Тромбоциты –284*10⁹/л                                   180-320*10⁹/л                                             
   Лимфоциты – 38                                             19-37            
   Моноциты – 2                                                    3-11 
   Эозинофилы -0                                                   0-5         
   Базофилы – 0                                                       0

   Палочкоядерные-2                                               1-5                                                    
Сегментоядерные-61                                               47-72 

  Заключение: Лейкоцитоз

 
                                                    (12.03.09) 
                                                                                   норма:       
   СОЭ – 5мм/час                                               1-10 мм/час 
   Нв –165 г/л                                                       130-160 г/л  
   Лейкоциты – 8,6*10/л                                      4-9*10⁹/л 
   Эритроциты –5,4*10¹²/л                                   4,1-5,1*10¹²/л  
    Тромбоциты –284*10⁹/л                                   180-320*10⁹/л                                             
   Лимфоциты – 36                                            19-37            
   Моноциты – 2                                                    3-11 
   Эозинофилы -0                                                   0-5          
   Базофилы – 0                                                       0

   Палочкоядерные-2                                               1-5                                                    
Сегментоядерные-61                                               47-72 

  Заключение: показатели  в норме. 
 

2) клинический анализ мочи (04.03.09.)

Цвет – оранжевый. Реакция – кислая. 
                                                                                  норма: 
   удельный вес – 1012                                  1008 – 1026  
   сахар –                                     отсутствует 
   белки –                                     отсутствует 
   лейкоциты – 2-3 в поле зрения                 0 – 2 в поле зрения   
  эпителий – 3-4 в поле зрения                       0 –3 в поле зрения 

 Заключение: Показатели  в норме. 
 
3) биохимический анализ крови (05.03.09.): 
                                                                            норма: 
   общ. билирубин – 14,0 ммоль/л                 8,3-22,1 ммоль/л

   общ. белок  – 69,0 г/л                                   65-85г/л 
   мочевина – 6,7 ммоль/л                              3,3-6,6 ммоль/л 
   глюкоза – 4,3 ммоль/л                                 3,3-5,5 ммоль/л 
   ALT – 0,2ммоль/(ч*л)                                   0,1-0,68 ммоль/(ч*л) 
   AST – 0,2ммоль/(ч*л)                                   0,1-0,45 ммоль/(ч*л)

   Общий холестерин – 5,0ммоль/л              3,11-6,48 ммоль/л

   Триглицериды – 2,5 ммоль/л                      0,565-1,695 ммоль/л

   Натрий – 134ммоль/л                                 130,5-156,6 ммоль/л

   Калий – 3,1 ммоль/л                                    3,48-5,3 ммоль/л

   Хлориды –  97                                                98-100 

   АМУ – 113 U/L                                               28-100U/L

 Заключение: Наблюдается  увеличение  альфа-амилазы, незначительное снижение калия.

 

                                                            (12.03.09.)

   общ. билирубин  – 15,0 ммоль/л                 8,3-22,1 ммоль/л

   общ. белок  – 70,0 г/л                                   65-85г/л 
   мочевина – 6,5 ммоль/л                              3,3-6,6 ммоль/л 
   глюкоза – 4,2 ммоль/л                                 3,3-5,5 ммоль/л 
   ALT – 0,3ммоль/(ч*л)                                   0,1-0,68 ммоль/(ч*л) 
   AST – 0,2ммоль/(ч*л)                                   0,1-0,45 ммоль/(ч*л)

   Общий холестерин  – 5,3ммоль/л              3,11-6,48 ммоль/л

   Триглицериды  – 2,5 ммоль/л                      0,565-1,695 ммоль/л

   Натрий –  136ммоль/л                                 130,5-156,6 ммоль/л

   Калий –  3,1 ммоль/л                                    3,48-5,3 ммоль/л

   Хлориды –  97                                                98-100 

   АМУ – 173 U/L                                               28-100U/L

Заключение: Наблюдается  увеличение  альфа-амилазы 

4) Альфа-амилаза мочи (04.03.09.)

                                            норма

AMY – 763,0 (U/L)               до 450

Заключение: повышение  альфа-амилазы мочи 

                                              (12.03.09)

AMY – 447,0 (U/L)               до 450

Заключение: показатель в норме. 

5) Общий анализ кала (05.03.09.)

Физические свойства: кашеобразный

Микроскопия:

Мышечные волокна:  переваренные  10-12, непереваренные 2-4

Растительная клетчатка: непереваренная 2-3

Лейкоциты 4-8 в п/з

Дрожжи ++

ЯГ не обнаружены

Заключение: повышено количество непереваренных мышечных волокон, лейкоцитов и дрожжей. 

6) Исследование испражнений на ротавирус (05.03.09.)

Результат: антигены ротавируса человека не обнаружены. 

 
7) Эзофагодуаденоскопия (04.03.09.)

Пищевод – проходим

В просвете –

Слизистая – розовая

Кардия – проходима 

Желудок расправлен

В просвете мутная желчь

Стенки растяжимы

Слизистая – ярко гиперемированна

 

Луковица ДПК –  деформация рубцом

Слизистая – гиперемированна 

Заключение: поверхностный  гастродуоденит, обострение. 

8) УЗИ (05.03.09.)

Печень 

увеличена, размер правой доли по среднеключичной линии 165 мм

размер левой доли 100мм

контуры ровные

структура однородная

эхогенность повышена

зернистость обычная

звукопроводимость не снижена

внутрипеченочные  желчные протоки не расширены

общий желчный проток расширен 4мм

воротная вена не расширена 12мм

нижняя полая вена на расширена

Желчный пузырь

не увеличен 75*17мм

форма: перетяжки в  области тела

стенки не уплотненны, не утолщены

содержимое однородное

конкременты не определяются

Поджелудочная железа

не увеличена, толщина  головки 27мм, тела 15мм, хвоста 21мм

контуры ровные, четкие

структура однородная

эхогенность не повышена

Вирсугов проток не расширен

Селезенка

не увеличена 96*38мм

конруры ровные

структура однородная

эхогенность не повышена

селезеночная вена не расширена 

Свободная жидкость в  брюшной полости не определяется

Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены 

Заключение: умеренное  увеличение, умеренно выраженные диффузные  изменения печени. 

9) ЭКГ (06.03.09.) 

Заключение: ритм синусовый, ЭОС оклонена вправо, замедление проведения по правой ножке пучка гиса.

 
 

Синдромы 

1. Болевой синдром – интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, приведшие к потери сознания, не связанные с приемом пищи, не стихающие после рвоты.
2. Диспепсический синдром – тошнота, рвота, отсутствие аппетита, снижение массы тела.
3. Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37,8ºС, бледность кожных покровов, Ps = 88 уд/мин, лейкоцитоз в крови (13,2*10⁹/л).
4. Астеновегетативный синдром – слабость, недомогание, головокружение, потеря сознания.
5. Синдром недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы – повышенное содержание в кале непереваренных мышечных волокон, клетчаки, повышение альфа-амилазы в моче и крови.
6. Гепатомегалия – увеличение правой доли печени по среднеключичной линии – 16см.
7. Синдром избыточного роста бактерий – лейкоциты в кале (4-8 в п/з), дрожжи ++.

 

Клинический диагноз: 

• Основной: Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение.
• Сопутствующий: хронический панкреатит, умеренное обострение.
• осложнения: нет.

 

 Обоснование диагноза:

1. ЯБ ДПК, умеренное  обострение – на основании  данных анамнеза (ЯБ ДПК в 2005 году), диспепсического и болевого  синдромов.

2. Поверхностный гастродуоденит, обострение – на основании  данных ФГДС, болевого, диспепсического, интоксикационного синдромов.

3. Хронический панкреатит  – на основании синдрома недостаточности  внешнесекркторной функции поджелудочной железы, синдрома избыточного роста бактерий, диспепсического синдрома. 
 
 
 

Лечение 

• Диета с низким содержанием жира (до 50-70г/сут) и белка и частым приемом небольших количеств пищи
• Трехкомпонентная схема лечения (в течении 7 дней):

1. Блокаторы протонной помпы - Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

      -   Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 14

                 DS.По 1 таблетке 2 раз в день.

2. Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоксициллин

      -   Rp: Tab. Claritromicini 0.5 N 14

                 DS.По 1 таблетке 2 раз в день

      -   Rp: Tab. Amocsicillini 1.0 N 14

                 DS.По 1 таблетке 2 раз в день

• Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ используют препараты экстрактов ПЖ, ферментная терапия

       - Панкреатин внутрь 20000 – 80000 ЕД 4-6 р/сут в начале каждого приема пищи

   Эффективность ферментной терапии может быть повышена назначением антисекреторных препаратов – Н₂ -блокаторы (ранитидин, фамотидин) или невсасывающихся антацидов (алюминия гидроксид, магния гидроксид). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дневник наблюдения больного:

 
09.03.09 – Жалобы: на режущие боли в эпигастральной области, сниженный аппетит, слабость.