Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение

 Состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное.

При поверхностной пальпации живота – болезненность в эпигастральной области.

Дыхание везикулярное. ЧД Д=20/мин.  
Тоны сердца приглушённые, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов не выслушивается АД=110/70 мм рт. ст. Ps=68уд/мин

Нарушений со стороны мочевыделительной системы нет 

11.03.09 – Жалоб на ноющие боли в эпигастральной области, слабость.

Состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное.

Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.

Дыхание везикулярное. ЧД – 18/мин.  
Тоны сердца  -приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 120/70 м рт. ст. Ps – 65 уд мин.

Нарушений со стороны  мочевыделительной системы нет 

14.03.09. – Жалобы: пациент жалоб не предъявляет.

Состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное.

Живот мягкий, безболезненный.

Дыхание: везикулярное. ЧД: 16/мин.

Тоны сердца  - приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст. Ps – 66 уд/мин.

Нарушений со стороны  мочевыделительной системы нет. 

16.03.09. Жалобы: пациент жалоб не предъявляет. 

Состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное.

Живот мягкий, безболезненный.

Дыхание: везикулярное. ЧД: 18/мин.

Тоны сердца  - приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 120/80 мм рт. ст. Ps – 68 уд/мин.

Нарушений со стороны  мочевыделительной системы нет. 
 
 
 
 
 
 

Выписной  эпикриз 
 

Ф. И. О.: Некрасов Евгений Николаевич

• Возраст:  31 год
• Поступил: 4 марта 2009г.
• На момент поступления предъявлял жалобы на интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры до 37,8ºС, слабость, недомогание.
• Объективно - при поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастральной области.
• Были проведены исследования:

1) ОАК – лейкоцитоз;

2) ОАМ - без изменений;

3) Биохим. анализ крови  - увеличение  альфа-амилазы, незначительное снижение калия;

4) Исследование альфа-амилазы мочи – показатель завышен;

5) ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС оклонена вправо, замедление проведения по правой ножке пучка Гиса;

6) ФГДС- поверхностный гастродуоденит, обострение;

7) Общий анализ кала - повышено количество непереваренных мышечных волокон, лейкоцитов и дрожжей;

8) УЗИ - умеренное увеличение, умеренно выраженные диффузные изменения печени.

9) Исследование испражнений на ротавирус - антигены ротавируса человека не обнаружены

• В стационаре проведена терапия: омепразол, кларитромицин, амоксициллин, пакреатин.
• На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Нормализовались показатели альфа амилазы в моче и крови, исчезли признаки интоксикации.
• Выписанна из стационара  16.03.09.
• Даны рекоменции:

1) Диета( исключить  острую, соленую, жаренную,жирную  пищу, исключить алкоголь)

2)Прекратить  курение

3)Показанно  периодическое санаторно-курортное  лечение

4)Необходимо  соблюдать режим дня: регулярное  полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно  избегать стрессов и эмоциональных  перенапряжений.

6) Рекомендуются  проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза  в день в течение 2-3 месяцев  в весенне-осенний период)

7) Раз в  6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)