СУРГУТСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Медицинский институт

Кафедра факультетской терапии 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                  Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой:  д.м.н., профессор, В.А. Карпин  

                                                                                   Преподаватель:   
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: Некрасова Евгения Николаевича

Диагноз:

• Основной: Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение.
• Сопутствующий: хронический панкреатит, умеренное обострение.
• Осложнения: нет.

 
 
 
 
 
 

Куратор: Кондрашова Т.А.

Группа № 31-53*

                                                                                     Время курации: 09.03.-16.03.09. 
 
 
 
 
 

  
 
 
 
 

Сургут, 2009г.

    Гр. крови II Rh – 
 

    Паспортная  часть: 

    Ф.И.О.                                                 Некрасов Евгений Николаевич

    Возраст 31 год

    Семейное  положение Холостой

    Пол Мужской

    Образование                                     Среднее специальное 

    Постоянное место жительства   г.Лянтор 4 мкр д.2 кв.28

    Место работы  ООО «Сибирьстройремонт»

    Профессия   охраник

         Ф.И.О., адрес, тел. ближайших родственников                                                                                сестра Волкова Людмила Алексеевна 25-5-50

    Дата  поступления в клинику  04.03.09. 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Жалобы  при поступлении  на: интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры до 37,8ºС, слабость, недомогание. 

    Жалобы  на день курации:

    Основные  жалобы: на режущие колющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита.

    Дополнительные  жалобы: на общую слабость, недомогание, головную боль.  

    Anamnesis morbi:

    в 2005 впервые была выявлена ЯБ ДПК, (были жалобы на режущие боли в эпигастральной области, которые проходили через пол часа после приема пищи, затем через некоторое время снова возобновлялись, изжогу и тошноту после приема жирной пищи), прошел курс лечения в гастроэнтерологическом отделении, после чего ежегодно проходил обследование по поводу ЯБ, регулярно принимал Омес, соблюдал диету. На данный момент считает себя больным в течении суток (с 03.03. на 04.03), когда на фоне интенсивных болей в эпигастральной области, упал, потерял сознание. Прийдя в себя, обратился в приемное отделение ж/д больницы, так как боли сохранялись, появились тошнота, однократная рвота. От госпитализации отказался,  принято симптоматическое лечение. Через 2 часа снова появились боли того же характера, тошнота, рвота. Больной вызвал бригаду скорой помощи, после чего был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение СОКБ. 

    Anamnesis vitae:

    Место рождения – родился в Казахстане. В развитии от сверстников не отставал. Жилищно-бытовые условия детства - удовлетворительные.  Получил высшее образование.

    Трудовой  анамнез: после окончания училища работал слесарем. В 1992 году переехал Север.

    Материально-бытовые  условия: удовлетворительные.

    Характер  питания: соблюдает диету.

    Семейное  положение: холостой.

      Перенесённые заболевания:

    В детском возрасте болел ОРВИ, ветрянкой. В 2002 году ЧМТ после дорожно-транспортного происшествия, 6 месяцев пролежал в коме. С 2005 года ЯБ ДПК.

    Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день.

    Наследственность: не отягощена.

    Аллергологический анамнез: не отягощен.

    Данные  физикальных методов  исследования: 

    Настоящее состояние больного – status praesens

    Общий осмотр:

• Общее состояние – средней степени тяжести.
• Положение – активное.
• Сознание – ясное.
• Выражение лица – спокойное.
• Телосложение – нормостеник.
• Вес –  68 кг.
• Рост – 184 см.
• ИМТ= 20
• Походка – нормальная.
• Осанка – правильная

 

Кожные  покровы, слизистые, подкожно – жировая  клетчатка.

    Кожные  покровы бледные, умеренно влажные, физиологической окраски. Слизистые бледно розового цвета, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см.), распределена равномерно. Отеки на ногах не отмечаются. 

    Лимфатические узлы.

    Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. 

    Костно-мышечная система. 

• Степень развития мышц – умеренная, тонус – нормальный.
• Кости без видимых деформаций, при поколачивании - болезненности не отмечается.
• Суставы при осмотре без видимых деформаций. Объём активных и пассивных движений – не ограничен.

 

    Система дыхания.

• Дыхание носом.
• Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма – гиперстеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Надключичные и  подключичные ямки не выражены. Межреберные  промежутки не выражены. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной  клетки.

• Частота дыхательных движений 20/мин. Ритм правильный.
• Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
• Перкуссия лёгких:  
  при сравнительной перкуссии по всей поверхности грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук. 
  
• Аускультация лёгких:  
  при аускультации по всей поверхности лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

 Заключение: без  патологии. 

Сердечно  – сосудистая система. 

• Осмотр: при осмотре грудная клетка без видимых деформаций, патологические пульсации не выявляются.
• Пальпация: верхушечный толчок локализованный
• Перкуссия:  
  границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
• Аускультация сердца: 
  тоны сердца приглушённые, ритм правильный, ритмичный.
• Частота сердечных сокращений – 88 ударов в минуту. 
• Патологические шумы не выслушиваются.
• Свойства пульса:  
  1) симметрия: aefferens 
  2) ритм: regularis 
  3) частота: frequens 
  4) дефицит: indificiens 
  5) напряжение: durus 
  6) наполнение: plenus 
  7) величина: magnus 
  8) равномерность: aequalis 
  9) форма: celer 
  10) свойство стенки: elasticus

Заключение: приглушение  тонов сердца, ЧСС 88 уд/мин. 

Система пищеварения: 

• Полость рта: неприятного запаха изо рта нет.  При осмотре слизистая рта и щёк физиологической окраски. Слизистая оболочка без повреждений.
• Дёсны: физиологической окраски, не кровоточат.
• Язык: физиологической окраски, сосочки выражены, не отёчный.
• Зев: физиологической окраски, миндалины не увеличены, слизистая умеренно влажная.
• Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастралбной области. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.  
  

  Глубокая, скользящая, экспираторная, методическая пальпация по Образцову – Стражеско:  
1) сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью; 
2) слепая кишка пальпируется в виде упругого, безболезненного, умеренно плотного цилиндра; 
3) конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется  в виде мягкого безболезненного тонкостенного цилиндра; 
4) поперечно-ободочная кишка не пальпируется вследствии болезненности

5) восходящая и  нисходящая части ободочной кишки  пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции.

• Желудок: методом аускультативной африкции была определена нижняя граница, которая располагается по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка. Пальпация болезненна.
• Поджелудочная железа: не пальпируется.
• Печень:  
  при поверхностной пальпации болезненности нет. При пальпации по методу Образцова-Стражеско поверхность печени гладкая, печень  плотная, с острым краем. 
    При перкуссии наблюдается увеличение размеров печени: размеры печени по Курлову: 16, 10, 9.
• Селезёнка: поперечник -  9 см, длинник – 5 см. Не пальпируется.

    Стул  ежедневный, оформленный, без патологических примесей.

    Заключение: живот болезненный при пальпации  в эпигастральной области, увеличение правой доли печени по среднеключичной линии – 16см. 

    Система мочевыделения. 

• Осмотр  области почек: при осмотре патологические выпячивания и изменения окраски кожных покровов не наблюдаются.
• Пальпация почек: пропальпировать почки не удалось.
• Болевые точки не обнаружены.
• Симптом Пастернацкого – отрицательный.
• Диурез: частота мочеиспускания – до 5 раз в день. Болезненности при мочеиспускании пациент не испытывает. Недержания мочи не наблюдается.   Соотношение дневного диуреза к ночному 5:1

    Заключение: без патологии. 

    Эндокринная система. 

• Нарушения роста  и массы тела – отсутствуют. Распределение  подкожного жирового слоя – равномерное.
• Щитовидная железа – не пальпируется. Сосудистые шумы над железой отсутствуют.
• Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, пучеглазие) – отрицательные.
• Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения.

Заключение: без патологии. 

Нервная система и органы чувств. 

• Сон: нарушения ритма сна отсутствуют. Бессонница наблюдается при нарушении правильного распорядка дня.
• Память: по словам пациента ухудшений состояния памяти не наблюдает.
• Работоспособность: наблюдается снижение работоспособности,
• Состояние слуха: слух в норме.
• Состояние зрения: близорукость.
• Зрачки:   реакция на свет – содружественная.

 Тремор пальцев  – отсутствует. Нервно-психический  статус без изменений.

Заключение: без патологии. 
 

Предварительный диагноз: ЯБ ДПК, обострение. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

План  дополнительного  обследования: 

• ОАК
• ОАМ
• Общий анализ кала, исследование испражнений на ротавирус.
• Исследование альфа-амилазы мочи и крови
• Эзофагодуоденоскопия
• УЗИ органов брюшной полости
• ЭКГ