Гастродуоденит

Официальный анамнез

ФИО – Турилова Римма  Евгеньевна

Дата рождения – 29.08.1993 г.

Возраст - 17 лет

Адрес – Кстовский  район, с. Спассское, ул. Новая д. 4

Дата поступления  – 30.11.10

Диагноз клинический  – Первичный инфекционный эритематозно-поверхностный гастродуоденит с гиперсекрецией кислотной продукции желудка, стадия обострения.

Жалобы:

На приступообразные острые боли в эпигастральной области, связанные с погрешностью в еде, тошноту, многократную рвоту  съеденной пищей в течение двух последних недель.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной  с начала сентября 2010 года, когда  впервые появились острые приступообразные боли в эпигастральной области и  тошнота. Боль связывает с погрешностью в еде. Боль появлялась до еды и  усиливалась через полчаса после  приема пищи. Также была многократная рвота, съеденной пищей. Принимала «Но-шпу», которой боль купировалась на некоторое время. В течении нескольких последующих дней боль усиливалась и девочка была госпитализирована в ЦРБ с диагнозом «Хронический гастродуоденит». После получения терапии девочке стало лучше, сиптоматика заболевания исчезла и она была выписана домой. Через месяц боли и диспепсические расстройства возобновились и усилились и пациентка была направлена в детскую областную больницу №2.  
 
 

Анамнез жизни

Мать умерла в 1999 году от язвенной болезни, осложнившейся  раком желудка. Отец отравился уксусом. Братьев или сестер нет. Подробный  сбор анамнеза невозможен, так как  девочка сирота и воспитывается в детском доме.

Профилактические  прививки по возрасту.

Со слов девочки  – переболела ветрянкой, краснухой, скарлатиной.

Аллергологический и трансфузионный анамнез не отягощен.

Девочка с 8 лет воспитывается  в детском доме. Живет в комнате  с 8 девочками. Помещения сухие, отпаливаемые. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Объективное исследование на день курации

Общее состояние  пациентки средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сон и аппетит  хорошие.

Кожные покровы  бледные, чистые, влажные. Подкожно-жировая  клетчатка симметрично развита, хорошего питания.

Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы диаметром  около 1 сантиметра плотной консистенции, гладкие, подвижные, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны. Кожа над  лимфоузлами не изменена. Остальные  лимфоузлы не пальпируются.

Походка не нарушена. Осанка не нарушена.

Костная система :

Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Конечности физиологичного строения. Изгибы позвоночника развиты правильно.

Мышечная  система:

Мышщы симметрично развиты по возрасту. Мышечный тонус и сила мышщ удовлетворительные.

Суставы:

Суставы не изменены. Активные и пассивные движения в  полном объеме. 
 
 
 
 
 
 

Органы  дыхания:

При осмотре слизистой зева видимых признаков воспаления не обнаружено. Миндалины не увеличены.

Дыхание свободное. Частота дыхания 22, глубина дыхания  нормальная. Тип дыхания – брюшной.

При пальпации грудная  клетка безболезненная, эластичная. Обе  половины симметрично учавствуют в  акте дыхания.

При сравнительной  перкуссии легких слышен ясный легочный перкуторный звук.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная  клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по средне-ключичной линии. Он локализованный, положительный, умеренной силы.

Пульс пальпируется на височных, сонных, лучевых и бедренных  артериях с обеих сторон. На лучевой  артерии пульс симметричный, ритмичный, частота 82, хорошего наполнения и напряжения.

АД 125/85

Границы относительной  сердечной тупости :

правая - на 1 см кнаружи от грудины справа, по 4 межреберью;

верхняя - на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии;

левая - по срединно-ключичной  линии в 5 межреберье.

При аускультации лежа и стоя тоны серца ясные, чистые. 
 
 

Органы  пищеварения

При осмотре ротовой  полости слизистая физиологической  окраски, чистая. Язык обложен белесоватым  налетом. Зубы санированы.

При осмотре живота – он правильной формы, симметрично  участвует в акте дыхания. Средняя  линия живота, область пупка и  паховая область без видимой  паталогии. Окружность живота 73 см.

При поверхностной  ориентировочной пальпации брюшная  стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области.

При глубокой пальпации  по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, мягкоэластичное образование в виде валика диаметром около 2 см. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

Печень и селезенка  не пальпируются.

Симптомы Кера, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области патологических изменений  не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Частота мочеиспусканий около 4-5 раз в день. 
 
 
 
 
 
 

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК от 14.12.10

Le – 5,12* 10⁹

Er – 4,22*10¹²

Hb – 119/л

Tr – 271

ЦП – 0,9

П/я – 1%

С/я – 63%

Li – 24%

Mo – 9%

Эо – 2%

Ba – 1%

СОЭ – 10 мм/ч

Заключение –  норма 
 
 
 
 

  ОАМ от 6.12.10

Количество – 60,0 мл

Цвет – светло-желтый

Прозрачность –  полная

Реакция – кислая

Эпителий плоский 0-1

Le – 0-1

Слизь немного.

Заключение  - норма

Дуоденальное  зондирование от 8. 12.10

Время исследования – 9-20 – 10-56

Пузырный рефлекс- 10-41

Порция В – 10-41 – 10-16

Порция С – 10-46 – 10-52

Порции А не было.

Порция В  - 6,0 мл оливкового цвета, мутная

Порция С – 11,0 мл светло-желтая со слизью.

Заключение – гиперкинез желчевыводящих путей 
 

Заключение  рН-метрии:

При исследовании натощак  и после стимуляции в теле желудка  регистрируется гиперацидность, в антруме  – декомпенсацияощелачивания,в  дуоденуме – опасное закисление дуоденальной среды.

ЭФГДС – поверхностный гастроэнтерит, умеренно выраженный. Мазок-отпечаток из антрума – степень обсемененности H. Baktery 2+

Диагноз

Первичный инфекционный гастродуоденит эндоскопически эритематозный, морфологически поверхностный, с повышенным характером кислотной продукции желудка, стадия обострения

Обоснование

На основании 

• жалоб : На приступообразные острые боли в эпигастральной области, связанные с погрешностью в еде тошноту, многократную рвоту съеденной пищей в течении двух последних недель.
• Анамнеза заболевания - появились острые приступообразные боли в эпигастральной области и тошнота. Боль связывает с погрешностью в еде. Боль появлялась до еды и усиливалась через полчаса после приема пищи. Также была многократная рвота, съеденной пищей. Принимала «Но-шпу», которой боль купировалась на некоторое время
• Объективного обследования - Язык обложен белесоватым налетом. При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области
• Инструментальных исследований  -

Заключение по дуоденальному зондированию – гиперкинез желчевыводящих путей 

Заключение  рН-метрии:

При исследовании натощак и после стимуляции в  теле желудка регистрируется гиперацидность, в антруме – декомпенсация ощелачивания, в дуоденуме – опасное закисление дуоденальной среды.

ЭФГДС – поверхностный гастроэнтерит, умеренно выраженный. Мазок-отпечаток из антрума – степень обсемененности H. Baktery 2+

Лечение 

• Постельный  режим
• Диета с ограничением соленой, пряной, кислой, жареной пищи.
• Rp.:     Amoksiklavi 0,625

Dtd № 20 in tab.         

S. По 1 таблетке 2 раза в день внутрь

     #

• Rp.: Tryhopoli 0,25

Dtd № 20 in tab

S. По 1 таблетке 2 раза в день

                  #

• Rp.: Denoli 0,24

Dtd № 20 in tab

S. По 1 таблетке 1 раз в день

# 

• Rp.: Maaloxi 170 ml

Dtd № 1

S. По 1 мерной ложке за полчаса до еды внутрь.

#

• Rp.: Omeprosoli  0,2

Dtd № 20 in cap.

S. По 1 капсуле 1 раз в день внутрью

# 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Используемая  литература

1. Комаров Ф.И. – «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ»

2. М. Медицина 1991 г. , Исаева Л.А. – «ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ»

3. М. Медицина 1994 г., Шелагуров А.А. – «ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»

4. М. Советская Энциклопедия 1978 г. , Кукес В.Г. – «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ»

5. М. Медицина 1991 г. , Справочник ВИДАЛЬ

6. М. Медицина 1997 г., Мазурин А.В. – «ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГОУ ВПО НижГМА

Кафедра факультетской и поликлинической  педиатрии 
 
 

Учебная история болезни

Пациентка: Турилова Римма Евгеньевна

Диагноз: Первичный инфекционный гастродуоденит эндоскопически эритематозный, морфологически поверхностный, с повышенным характером кислотной продукции желудка, стадия обострения 
 

Куратор Киргизова Анна,

студентка 414 группы

педиатрического факультета 
 
 
 

2010 г.