Болезни суставов

. БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

АРТРИТЫ. Воспаление сустава, возникающее чаще всего как следствие общей или местной инфекции на фоне разнообразных провоцирующих и поддерживающих процесс эндогенных и экзогенных факторов.

Выделяют артриты как  самостоятельные заболевания (ревматоидный, ревматический, инфекционные специфические: гонорейный, сифилитический, бруцеллезный, туберкулезный и др., посттравматический); артриты, сопровождающие различные  заболевания (болезни крови, органов  пищеварения, дыхания и т. п.).

Различают бактериально-метастатический  и токси-ко-иммунологический генез  артрита. При первом возбудитель  проникает непосредственно в  сустав с током крови и лимфы  либо с соседнего участка воспаленной  кости и вызывает, как правило, тяжелое его поражение. Токсико-иммунологический (инфекционно-аллергический, реактивный) артрит развивается как следствие  иммунной реакции в ответ на воздействие  антигенов микробного и немикробного происхождения. Из последних имеют  значение метаболиты паразитарного, опухолевого, обменных процессов, лекарственных  препаратов и пр. По этому же типу протекает артрит при сывороточной, лекарственной болезнях и др. Артриты  реактивного типа отличаются сравнительно доброкачественным течением. Один и  тот же возбудитель может вызвать  и тот, и другой тип артрита. Более  сложным, с участием аутоиммунных механизмов, представляется патогенез ревматоидного  артрита и некоторых других хронических  артритов.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Хроническое  воспалительное заболевание суставов позвоночника с довольно частым вовлечением  в процесс периферических суставов.

Этиология. Неизвестна, обсуждается  роль кишечной инфекции, в том числе  микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и среди них главным образом Klebsiella. Не исключается возможность  урогени-тальной инфекции. В патогенезе твердо установлено значение наследственной предрасположенности к возникновению  болезни, доказанной, в частности, высокой  частотой выявления антигена гистосовместимости В27 у заболевших. Носительство HLA-B27 установлено у 80—95 % больных анкилозирующим спондилоартри-том (АС) взрослых и у 86 % детей при наличии лишь у 2—12 % в общей популяции. Наиболее популярна  теория перекрестной толерантности, основанная на представлении о неспособности  позитивных по HLA-B27 индивидуумов к распознаванию  сходных антигенов некоторых  микроорганизмов и к их выведению.

Заболевание наиболее часто  встречается у мужчин до 30 лет, а  среди детей и подростков —  у мальчиков старше 11 лет.

Клиническая картина. Типичными  считаются признаки воспаления в  суставах позвоночника, проявляющиеся  вначале болями в крестцовом и  поясничном отделах с постепенным  распространением на вышележащие отделы, воспаление малоподвижных суставов (крестцово-подвздошных, грудиноключичных, грудинореберных). Постепенно развиваются  ограничение подвижности в позвоночнике, нарушение осанки (кифоз, сколиоз, сглаженность физиологических изгибов), в поздних  фазах в связи с окостенением кольца межпозвоночных дисков и связок позвоночник теряет подвижность («бамбуковая  трость»), развивается своеобразная осанка больного — «поза просителя». Поражение крестцово-подвздошных  сочленений и других отделов позвоночника развивается медленно и в детском  возрасте нередко бессимптомно. Почти  у всех детей и подростков в  начале АС доминируют признаки поражения коленных, голеностопных, тазобедренных суставов, иногда — суставов верхних конечностей (плечевых, лучезапястных). Воспаление развивается в немногих, обычно асимметричных, суставах (олигоарт-рит), носит, за исключением коксита, доброкачественный характер, нередко рецидивирует. Примерно у 20 % больных в начальной фазе и в последующем отмечаются боли в пяточной области (ахиллодиния) вследствие воспалительных и дистрофических процессов в месте прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия, его влагалища, пяточных «шпор», бурситов и пр. У отдельных детей болезнь начинается с поражения глаз (увеит).

Температурная реакция обычно стойко нормальная, изредка субфебрильная. Возможно поражение аорты: расширение корня аорты, утолщение створок  аортального клапана, формирование его недостаточности (описан миокардит  с признаками нарушения сердечного ритма и проводимости). Лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки нехарактерны. В крови — незначительные или  умеренные признаки воспалительного  процесса, ревматоидный фактор не определяется, отмечаются повышение основных классов  иммуногло-булинов, диспротеинемия.

В синовиальной жидкости из периферических суставов — умеренный  воспалительный процесс, не содержится ревматоидного фактора. На рентгенограммах  позвоночника и суставов в ранней фазе изменений не выявляется, за исключением  возможных изменений крестцово-подвздошных  сочленений в виде завуалированное™, сужения или расширения, неровности контуров. Сцинтиграфическое исследование с пирофосфатом технеция выявляет его  накопление в пораженных отделах  позвоночника и периферических суставах; метод информативен при обследовании малодоступных для визуального  контроля суставов: крестцово-подвздошных  и тазобедренных.

Диагноз. В начальной фазе болезни труден, поскольку отсутствуют  патогномоничные клинические признаки и надежные лабораторные тесты. В  качестве критериев диагностики  АС могут быть использованы основные признаки (рецидивирующий доброкачественный  олигоартрит крупных и средних  суставов нижних конечностей; коксит в  начале заболевания; сакроилеит одно- или двусторонний; поражение пяточных областей; наличие антигенов HLA-B27); дополнительные признаки (отягощенная по АС наследственность; мужской пол; возраст старше 10 лет; доброкачественный передний увеит).

Дифференциальный диагноз  проводится с ревмато-идным артритом, для которого нехарактерно поражение  нижних отделов позвоночника, тазобедренных  суставов в начале развития болезни  и пяточных областей. В дифференциации от других спондилоартритов «круга НЬА-В27-позитивных», таких, как болезнь Рейтера, псориатическая артропатия, иерсиниозный артрит, помогают свойственные им признаки, не встречающиеся  при АС. Дифференцируют также от пояснично-крестцового радикулита, остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза, опухолевых, воспалительных процессов  в позвоночнике и пр.

Прогноз. Серьезен, но благоприятен для жизни и длительного сохранения работоспособности.

Лечение. См. Ревматоидный артрит. Целесообразны энергичные и регулярные занятия лечебной физкультурой.

Бруцеллезный артрит. Инфекционный специфический артрит, одно из частых проявлений бруцеллеза.

Этиология и патогенез. Возбудитель  — бруцелла. Источник заражения  — мелкий и крупный рогатый  скот и свиньи. Пути проникновения  инфекции: алиментарный, аэробный, контактный. У детей чаще происходит алиментарное заражение через молоко и молочные продукты. Возможность инфицирования  от больной бруцеллезом матери не установлена. Преобладающий генез  артрита токсико-иммунологический и лишь у некоторых больных  бактериально-метастатический.

Клиническая картина. Изменения  в опорно-двигательном аппарате при  бруцеллезе многообразны и возникают  в любой его фазе: острой, по-дострой  и хронической. Боли носят «летучий»  характер в острой и подострой  фазах, при хроническом бруцеллезе боли упорные и мучительные.

Артрит токсико-иммунологического  генеза развивается в период острых и подострых проявлений бруцеллеза у 25 % детей, преимущественно школьного  возраста. Поражаются обычно крупные  суставы, наблюдаются их опухание, боль, повышение температуры кожных покровов сустава, иногда — покраснение кожи и выпот, нарушение функции. Отмечаются «летучесть» поражения и доброкачественность  течения — явления ликвидируются  в течение нескольких дней, реже 1— 3 нед. Рентгенологических изменений  в суставах не определяется, выпот  серозный, стерильный.

Хронический артрит с предполагаемым бактериально-метастатическим генезом  развивается в основном при хроническом  бруцеллезе и представляет у детей  большую редкость. Напоминает по клинической  картине туберкулезный остеоартрит  или ревматоидный артрит. Наблюдается  изменение формы и функции  преимущественно крупных суставов; на рентгенограмме — костно-хрящевая деструкция вплоть до костного анкилоза. Типичной для взрослых локализации  в по-яснично-крестцовом сочленении у детей не наблюдается.

Характерным является поражение  периартикуляр-ных тканей, мышц и  подкожной клетчатки, в результате чего возникают бурситы, тендовагиниты, фиброзиты, панникулиты, миозиты.

Диагноз. Ставят с учетом других клинических симптомов бруцеллеза, эпидемиологических и лабораторных данных. Используют серологические реакции  Райта и Хаддлсона, кожную пробу  Бюрне; достоверность диагноза выше при постановке всех трех тестов. Может  оказать помощь в диагностике  реакция Хаддлсона с суставной  жидкостью. Вспомогательное значение имеют реакции связывания комплемента  и опсонофагоцитарная. Возможности  диагностики расширяются, особенно в отношении сомнительных и стертых  случаев, после применения непрямой гемагглютинации и иммунофлюоресценции.

Прогноз. Благоприятный.

Лечение. Комплексное с  использованием специфической вакцины, антибиотиков широкого спектра действия, при тяжелом течении — глюкокортикоидов непродолжительным курсом. Местное  воздействие на воспалительный процесс  в суставах и периартикулярных тканях включает ортопедические мероприятия, лечебную физкультуру, физиотерапию по показаниям, проводимые по тем же принципам, что и при артритах другой этиологии. Курортное лечение показано в  период стихания процесса при хроническом  бруцеллезе.

Гонорейный артрит. Инфекционный специфический артрит, развивается  у больных острой и хронической  гонореей.

Этиология и патогенез. Возбудитель  — гонококк. Заражение детей происходит обычно внепо-ловым путем при  близком бытовом контакте, чаще от больных матерей или женщин, участвующих  в уходе за ребенком. Возможно инфицирование  при прохождении плода через  родовые пути и через околоплодные воды, очень редко — плацентарным путем. Воротами внедрения инфекции у детей являются урогенитальная область, прямая кишка и конъюнктива  глаз. Преобладает бактериально-метастатический  гонококковый артрит, реже он имеет  токсико-аллергический характер. Реактивный артрит у больных гонореей некоторые  авторы рассматривают как результат  дополнительного инфицирования  хламидиями.

Клиническая картина. Артрит развивается преимущественно у  девочек, чаще болеющих гонореей. Сопутствует  острой фазе заболевания и септической  форме. Возникает остро: высокая  температура тела, симптомы интоксикации, мигрирующий полиартрит с локализацией в дальнейшем воспаления в одном  или двух суставах. Выражены артралгия, местные изменения в пораженном суставе, нарушения функции. Вовлекаются  коленные, голеностопные, локтевые, лу-чезапястные  и другие суставы; гонорейный коксит наблюдается редко.

В зависимости от характера  экссудата различают серозный, серозно-фибринозный  и гнойный моно- или полиартрит. В суставной жидкости может быть обнаружен гонококк. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, нейрофилез, высокая СОЭ. На рентгенограмме в  ранней фазе изменений не определяется или имеется остеопороз костей, а  при большом количестве экссудата  — расширение суставной щели. Для  гнойного гоноартрита (гонита) характерен ранний и выраженный остеопороз; деструктивные  изменения в костях у детей  определяются редко.

Артрит у новорожденных, являющийся одним из проявлений гонококкового  сепсиса, протекает особенно тяжело: с поражением многих суставов, с  интенсивной воспалительной реакцией в них.

«Гонорейная стопа» (сочетание  ахиллобурсита, под-пяточного бурсита, «шпор» на пяточной кости и вторичного плоскостопия) представляет у детей  редкость. Гонорейные периоститы изредка  наблюдаются на выступах бедренных, большеберцовых, пяточных костей, на ребрах и ключицах.

Диагноз. В распознавании  гонорейной природы артрита имеют  значение учет его клинических особенностей (острый артрит с сильными болями), выяснение  возможного источника инфекции среди  лиц, окружающих ребенка, а также  результаты лабораторного исследования. Основным является обнаружение гонококка  в суставной жидкости и выделениях из мочеполовых органов, прямой кишки, глаз (при бленнорее). Перспективно определение гонококковых антител  в сыворотке крови флюоресцентным методом.

Прогноз. У большинства  больных при своевременном лечении  благоприятный.

Лечение. Направлено на ликвидацию возбудителя с помощью антибиотиков, в основном пеницил-линового ряда, вводимых внутрь и парентерально. Больные  суставы иммобилизируют, при поражении  тазобедренного сустава рекомендуют  вытяжение в состоянии отведения  бедра. При выраженных острых явлениях и накоплении экссудата в полости  сустава производится пункция с  удалением содержимого и введением  в полость сустава антибиотиков. Необходимость в артротомии и дренировании сустава возникает при современном лечении редко, лишь при необходимости декомпрессии, особенно в тазобедренном суставе из опасения вывиха.

При сильных болях назначают  болеутоляющие средства. После стихания острых явлений показаны лечеб- ; ная  физкультура, массаж, физиотерапия. В  период остаточных явлений рекомендуется  курортное лечение.

Гнойный артрит. Этиология и патогенез. Вызывается различной, преимущественно кокковой, флорой, главным образом стафилококком, много реже — стрептококком, пневмококком, гонококком, менингококком, кишечной и синегнойной палочками, сальмонеллами, палочкой инфлюэнцы, различной условно-патогенной флорой. У 30 % детей с гнойным артритом возбудителя выделить не удается. Инфекция попадает в сустав или непосредственно при ранении, травме, пункции, операции, или при переходе с соседних тканей, прорыве близлежащего гнойного очага (остеомиелит, флегмона, инфицированная рана и т. п.).; сустав может инфицироваться также метастатическим путем из отдаленного очага воспаления (пневмония, отит, тонзиллит, вагинит, фурункулез и т. п.). Гнойный артрит — нередкое проявление общего сепсиса (септический артрит), особенно у новорожденных и детей первого полугодия жизни.

Клиническая картина. Начало острое: высокая температура тела, тяжелое общее состояние. В воспалительный процесс вовлекаются один-два  сустава, преимущественно коленный, затем тазобедренный, локтевой, голеностопный. Форма сустава изменяется за счет воспалительной инфильтрации тканей, выпота в его полость, а иногда в связи с деструктивными изменениями  в эпифизах. Кожа над суставом напряжена, лоснящаяся, гиперемирована, горячая  на ощупь; отмечается резкая боль, в  связи с чем конечность фиксирована  в удобном для облегчения боли положении; при воспалении тазобедренного сустава нога согнута, приведена, ротирована («положение лягушки»).

Тяжесть состояния больных  гнойным артритом усугубляется на фоне сепсиса. У резко ослабленных  детей в состоянии анергии  симптомы гнойного артрита могут  быть слабо выраженными или стертыми, как и проявления сепсиса в  целом.