Особенности организации доврачебной помощи пациентам пожилого возраста на базе районной поликлиники

Несомненно, с этим непосредственно  связаны и отрицательные изменения  в сфере духовного здоровья пожилых. Они проявляются в преобладании мыслей о безысходности своего существования, утрате смысла жизни, пессимистическом мировосприятии, ностальгическом уходе в воспоминания о прошлом. Нарушения духовного здоровья пожилых оказывают разрушительное воздействие на их физическое и психическое состояние и способствуют появлению системных, сочетанных видов патологии. Распространение антивитальных настроений стало причиной того, что лица пожилого возраста занимают одно из первых мест по числу самоубийств [13,14].

Одним из значимых факторов риска, оказывающих  негативное воздействие на естественный процесс старения, является снижение качества жизни. Качество жизни представляет собой важный комплексный показатель, интегрирующий такие составляющие, как физическое, психическое, духовное здоровье, удовлетворенность условиями жизни, медико-социальное обеспечение.  Ухудшение указанных показателей свидетельствует о необходимости усиления мер защиты пожилых со стороны государства и общества, возможно, пересмотра с учетом этого экономической и социальной политики. Существенные коррективы должны вноситься в деятельность государственной системы здравоохранения и социальной защиты населения с учетом выработки эффективных подходов решения проблем, обусловленных меняющейся демографической ситуацией.

Забота о здоровье лиц пожилого возраста не должна быть сосредоточена  только на болезни, но предполагает обеспечение их общего благополучия, которое строится на взаимосвязи физических, психических, духовных, социальных, экономических и экологических факторов.

Вместе с тем усилия в области  здравоохранения и, прежде всего, первичной медико-санитарной помощи следует сосредоточить на мерах, реализация которых позволила бы пожилым как можно дольше сохранять способность к самообслуживанию и вести активную интегрированную в общество жизнь. Обеспечение здорового, естественного старения должно строиться на оказании доступной и качественной медицинской помощи, учитывающей особенности состояния здоровья пожилых и специфический характер их заболеваемости [15].

С целью предотвращения заболеваемости и инвалидности в преклонном возрасте требуется проведение на постоянной основе в режиме непрерывного медицинского сопровождения профилактических мер, направленных на раннюю диагностику и своевременное лечение в случае обнаружения или обострения заболевания. Главным оперативным звеном в оказании медицинской помощи пожилым является первичная медико-санитарная помощь по месту жительства. В связи с этим организация при амбулаторно-поликлинических учреждениях геронтологических кабинетов либо перепрофилирование самих поликлиник общего типа в геронтологические случае, если основной контингент обслуживаемых пациентов составляют пожилые, может быть эффективной мерой медицинской помощи пожилым [2,3,8].

Необходимо всячески развивать, а  также оказывать особую поддержку  службам помощи на дому путем предоставления им в требуемом объеме соответствующих медицинских, парамедицинских и технических средств, а также средств ухода с тем, чтобы свести к минимуму необходимость госпитализации. Услуги помощи на дому — это профессиональная помощь посредством визитов на дом к пациентам,

имеющим повышенный риск заболеваемости или повреждения, заболевания, нарушения функций, к терминальным больным и всем нуждающимся в кратко- и долговременной помощи профессиональных работников. Помощь на дому — это комбинация медицинских, социальных, практических услуг, которые обеспечивают потребности пожилых и позволяют им оставаться дома. Установлено, что эффективная профилактическая медицина, поставляемая на дом, способна значительно снизить потребности пожилых в госпитализации [16,17].

Особенности заболеваемости у лиц  старшего возраста определяют специфику оказания им медицинской помощи. В связи с тем, что у пожилых отмечается высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением, а также затяжной период выздоровления, возникает необходимость в обязательной реабилитации, которая должна быть организована в рамках реабилитационных геронтологических центров либо отделений, действующих в режиме стационара или дневного стационара.

Таким образом, обеспечение здорового  старения является важным условием поддержания демографической, экономической, социальной и духовной безопасности страны, позволяющим сохранить государственную и общественную стабильность. Формирование в общественном сознании чувства уважения к пожилым людям служит значительным фактором укрепления солидарности поколений и повышения благосостояния общества.

Старение —  закономерный  биологический  процесс,  неизбежно  развивающийся  с  возрастом,  который  характеризуется  постепенным  снижением  приспособительных  возможностей  организма  и  увеличением  вероятности  смерти.

ВОЗ  возраст  60–74  лет  оценивает  как  пожилой,  75–89  лет —  преклонный,  90  лет  и  старше  —  долгожители  [18,19,20].  Доля  лиц в возрасте  60  лет и старше  в Беларуси  возрастает  (табл.  1),  к 2010  г.  наибольший удельный вес их отмечается в Витебской, Гродненской и Минской областях  —  19,9%,  19,8%  и  19,3%  соответственно,  наименьший  —  в  г. Минске — 15,0%; среди  городского населения — 15,0%, сельского — 27,2%,  среди  мужского  населения  —  13,4%,  женского  —  22,4%,  при  этом  наибольший  удельный  вес лиц 60  лет и старше  среди сельских женщин — 34,5%,  в Гродненской области — 40,0%.

Людей  60  лет  и  старше  в  структуре  населения  России  в  1960  г. было  9%,  в  2000  г. —  18%,  в  2007  г. —  17%,  среди  городских  жителей — 16%,  сельских  — 20,1%  [19,20].  Доля  пожилых растет  не  за  счет улучшения качества жизни,  а за  счет  уменьшения  доли  детского  населения.  Увеличивается численность лиц 80  лет и старше  при уменьшении  группы  60–79  лет.  Количество женщин  на  100  мужчин  в возрасте  60–69  лет составляет  151,  70–79  лет — 206,  80  лет и старше — 334. В Беларуси  индекс  старения  — отношение лиц в возрасте  60  лет и старше  к лицам в возрасте  0–15  лет  — в 2009  г.  составил  1,249 (в 2007  г. — 1,331,  в 2003  г. — 1,128,  в 2000  г. — 1,004,  в 1998  г. — 0,897);  в последние годы  он  возрастал.  Индекс  старения  наиболее  высок у жителей села  (1,814),  особенно  сельских женщин  (2,498). Коэффициент постарения — отношение лиц в возрасте  65  и старше к среднегодовой численности населения,  выраженный  в процентах, — в последние 10 лет возрос: в 2009  г.  составил 14,1%, в 2007  г. — 14,5%, в 2004  г. — 14,3%,  в 1998  г. —  13,1%.

Коэффициент долголетия — отношение  лиц в возрасте 90 лет и  старше  к  численности населения  в  возрасте  60  лет  и  старше  (на  1000)  — составил  в  1980  г.  —  21,6%,  в  1990  г.  —  15,1%,  в  1999  г.  —  16,8%,  в 2004  г.  —  13,7%,  в  2007  г.  —  14,1%,  в  том числе  мужчин  7,5%,  женщин —  18,0%,  городских жителей —  13,7%,  сельских —  14,5% [21,22].

В  2009  г.  проведены  сплошные  (98%)  медицинские  осмотры  взрослого  населения  трудоспособного  и  пенсионного  возрастов. Отчеты  о случаях заболеваний взрослого населения позволяют дать  оценку  состояния здоровья  трудоспособного населения и пенсионеров по  обратному (морбидному)  показателю — заболеваемости.

Таблица  1.    Некоторые  статистические  данные  о  населении  в  возрасте  старше  60  лет  в  целом  по  Беларуси.

Из  обследованных  в  2009  г.  98,4%  населения  пенсионного  возраста к  диспансерной  группе Д  (I) —  здоровые  граждане, не предъявляющие  жалоб  на  состояние  здоровья,  у  которых  в  анамнезе  или  во  время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем  организма,  а также имеющие незначительные  отклонения  в состоянии здоровья  без тенденции к прогрессированию  и не оказывающие влияния на  трудоспособность,  — отнесено  в целом 8,5%,  к группе  Д (II) — практически здоровые  граждане,  имеющие в анамнезе  острые  заболевания,  которые могут привести  к хронизации  патологического процесса,  или факторы риска  хронических  заболеваний, —  23,4%,  к  группе  Д  (III) —  имеющие  хронические  заболевания  с  умеренными  или  выраженными  нарушениями  функции  органов  и  систем  организма,  периодическими  обострениями  —  отнесено  68,1%.  Показатели  здоровья  населения  пенсионного  возраста,  естественно,  ниже,  чем  трудоспособного:  в  целом  по республике  хронические  заболевания  при  осмотрах  выявлены  у  39,4% трудоспособного  населения.

Наиболее  здоровым  выглядит  население  пенсионного  возраста  Витебской  области,  где  самый  высокий  его  удельный  вес  в  структуре взрослого  населения;  наибольшее  число  пенсионеров,  страдающих хроническими  заболеваниями,  —  в  Гродненской  и  Минской  областях и  г. Минске.

В  концепции  многомерности  здоровья  здоровье  пожилых  имеет  характерные  особенности:  инволюционные  функциональные  изменения различных  органов  и  систем,  полипатичность  и  полиорганность  патологии,  обусловливающие  в  большом  числе  случаев  синдром  взаимного  отягощения  болезней,  склонность  к  рецидивирующему  течению хронических  заболеваний  на  фоне  снижения  компенсаторных  возможностей,  атипичность  клинических  проявлений.  Сказываются  факторы риска  образа жизни,  имеет  значение  и  санитарная  грамотность,  знание о  заболеваниях  и  факторах  риска,  медицинская  активность,  выполнение медицинских  предписаний  и  назначений. Следует  отметить  и фактор  ограниченных  возможностей  обращения  за  медицинской  помощью

пожилых,  отдаленных  от  лечебных  организаций  населенных  пунктов. В  целом потребление  медицинской  помощи  лицами  в  возрасте  старше 60  лет  в  1,62  раза  выше,  чем  трудоспособного населения [23,25].

Таблица 2. Медицинские  осмотры населения пенсионного  возраста за 2009 г.

Пораженность  отдельными  заболеваниями  пожилых  людей  по  регионам  несколько  различается,  что  связано  в  значительной  степени  с территориальной  и  транспортной  доступностью  медучреждений.  Пораженность  населения  пенсионного  возраста  основными  заболеваниями  выше  в  г.  Минске  и  Гродненской  области,  в  том  числе  новообразованиями,  болезнями  эндокринной  системы,  болезнями  системы  кровообращения  (БСК),  болезнями органов дыхания (БОД),  пищеварения, костно-мышечной  системы (табл.  3). Выявляемость  новых случаев заболеваний у населения старше 60  лет выше,  чем у трудоспособного населения.  Злокачественные новообразования выявляются  в 5  раз чаще  и более,  нежели  у трудоспособного населения,  — ежегодно  в среднем у 1,3%  населения старше 60  лет,  под наблюдением онкологических  диспансеров состоит в регионах  8–15%  лиц этого возраста.  БСК ежегодно  выявляются  у 5–9% лиц старше  60  лет,  в том числе артериальная  гипертензия (АГ)  —   у 4–16%, ишемическая болезнь сердца  (ИБС) — у 1,5–3,3%, острый инфаркт миокарда  (ОИМ) случается у 3–6%, цереброваскулярные проблемы — у 1,7–3%.  Болезнями органов дыхания  (БОД)  заболевают  6–18% лиц  старше  60  лет,  в  основном  острыми  респираторными  инфекциями  (ОРИ),  болезнями  костно-мышечной  системы —  4–7%,  вследствие внешних  воздействий —  у  4–8%  и  наиболее  выражены  в  г. Минске  и Могилевской  области.  В  итоге  в  регионах  Беларуси  по  данным  медицинской  статистики  БСК  страдают  от  50%  до  91%  пожилых  людей, злокачественными  новообразованиями  —  9–11%,  сахарным  диабетом —  6–9%,  болезнями  глаза  11–27%,  хроническими  обструктивными болезнями легких  (ХОБЛ) — 4–5,3%,  болезнями опорно-двигательного аппарата — 13–26%,  органов пищеварения —  9–16% [24,25,26].

Исходя  из  высокой  пораженности  отдельными  заболеваниями  и хроническими  заболеваниями в целом (см.  табл.  2), основная  проблема  пожилых —  это  проблема  качества  жизни,  связанного  с  состоянием  здоровья.  В  соответствии  с  новой  парадигмой  клинической  медицины  качество  жизни  пациента  является  либо  главной,

либо  дополнительной  целью  лечения:  качество  жизни  является  главной  целью  лечения  пациентов  при  заболеваниях,  не  ограничивающих продолжительность  жизни;  качество  жизни  является  дополнительной целью  лечения  пациентов  при  заболеваниях,  ограничивающих  продолжительность жизни  (главной целью в этой  группе  является  увеличение продолжительности жизни);  качество жизни является  единственной  целью лечения пациентов в инкурабельной  стадии  заболевания  [27,28,30]. Смертность  населения старше  60  лет в расчете на  1000  лиц этого возраста  с 1970  г.  возрастает,  как и доля  умерших в этом  возрасте  среди всех  умерших,  — с некоторыми  колебаниями в отдельные годы  (см.  табл.  1). Исходя  из  преобладания  среди умерших от  заболеваний классов БСК,  новообразований, БОД и сахарного диабета (СД)  пожилых людей,  эти причины смерти можно отнести к «геронтологическим».  Колеблемость  погодового  процентного  показателя  зависит  от  многих  причин  —  как  возрастного фактора,  так  и  социально-экономического, медицинского  и  др. Очевидно  постарение  населения  Беларуси —  рост  удельного  веса  лиц  старше 60  лет  в  структуре  всего населения,  высокий  коэффициент постарения, регрессивная  структура  населения,  в  силу  чего  Беларусь  находится  в стадии  демографической  старости. В  возрастной  динамике  смертность  населения  старше  70  лет  по сравнению  с  таковой  населения  старше  60  лет  возрастает  в  среднем ежегодно на  7–10%. В  динамике  за  1982–2009  гг.  смертность населения в  целом  возрастала  в  среднем  на  1,4%  в  год,  в  том  числе  население  60–64  года —  на  1,24%;  65–69  лет —  на  0,8%,  70–74  года —  на  0,5%, 75–79  лет —  на  0,4%,  80–84  года —  на  0,3%  и  старше  85  лет —  на 0,6%.  При этом  наиболее  выраженный  рост  смертности  пожилых людей отмечался в период  1992–1996  гг. — 19.6%  по  сравнению с периодом  1981–1991  гг.,  то  есть  в период  социально-экономического  кризиса (развал СССР  и его последствия). Имеются различия  в  смертности  городского  и  сельского  населения,  мужчин  и  женщин.  Очевиден  рост  смертности  от  всех  причин  за  последние  50  лет,  что  на фоне  постарения  населения,  более  выраженного у  сельских  жителей,  привело  к  более  высокой  смертности  сельского населения  по  сравнению  с  городским.  Удельный  вес  причины  смерти «старость»  в  общей  смертности  составил  в  2009  г.  10,1%,  в  том  числе  городских  мужчин —  5,9%,  женщин —  9,5%,  сельских  мужчин — 14,4%,  женщин —  22,7%;  возраст  умерших  от  «старости»  в  98,8% — 80  лет  и  старше [31]. При этом  ни  в одном году  диагноз не  был подтвержден патологоанатомически,  так как эти случаи  смерти  имели место на дому,  заключение  давалось  по  формальному  признаку  (необращение  в лечебные  организации  и  отсутствие  медицинской  документации,  преклонный  возраст),  что  уже  в  определенной  степени  ставит  под  сомнение  большинство  заключений.