Хронические воспаления придаточных пазух носа

Несколько подробнее  следует остановиться на инфекционной гипотезе происхождения озены. Исследованиями микробиологов доказано большое  разнообразие микрофлоры в носовой  слизи больных озеной, и это обстоятельство позволило некоторым авторам считать озену инфекционным заболеванием. Так, Левенберг (Loewenberg) и Абель (Abel) считают, что возбудителем озены является Bact. mucosus. Перец (Perez), изучая флору носа больных озеной, обнаружил колонии палочковидных бактерий, издающих зловоние, напоминающее запах при озене. Эти бактерии автор назвал Coccobacillus foetidus ozaene, и, по его мнению, они являются возбудителем озены. После внутривенного введения малых доз этого микроба кроликам у животных наступает атрофия нижней носовой раковины, развивается гнойное заболевание слизистой оболочки и в носовой слизи появляются бациллы Переца.

Гейдельман (Heidelmann), определяя время восстановления исходной температуры пальца после  погружения его в холодную воду, пришел к тому мнению, что среди  реакций исследованных лиц можно  различать три типа: 1) тип артериальной дилатации, 2) нормальный тип и 3) тип артериальной констрикции. У лиц с последним типом реакции феномен констрикции нередко принимает характер хронической патологии, выражающейся функциональным изменением проводимости нервных окончаний вследствие нарушения центральной регуляции. К таким ангионеврозам, обусловленным нарушением функций центральной нервной системы, автор относит ряд заболеваний, а именно: акроцианоз, склеродермию, мигрень, вазомоторное головокружение, вазомоторную грудную жабу, вазомоторную парадонтопатию, гастрит, язву желудка и озену. В последнее время озену относят к коллагенным заболеваниям типа мезенхимальной дистрофии.

Все приведенные  взгляды о происхождении озены  нельзя признать достоверными по той  причине, что они не находят подтверждения  ни в клинической практике, ни в эксперименте. В качестве практического материала можно привести следующие соображения. Согласно взглядам Цауфаля и Гопмана, аномалия развития лицевого скелета (хамепрозопия) является причиной развития озены; но в то же время известно, что испанцы, в большинстве своем имеющие узкий лицевой череп (лептопрозопы), чаще других страдают озеной, и, наоборот, негры, по преимуществу хамепрозопы, почти не болеют озеной. Или другое соображение — известны случаи озены трахеи без поражения слизистой оболочки носа. То же можно сказать и о других концепциях. Так, например, очаговая концепция Грюнвальда не выдерживает критики уже потому, что озена в некоторых случаях начинается в раннем возрасте, синуиты же обычно встречаются в более позднем. Кроме того, клиницисты чаще всего имеют дело с эмпиемой придаточных пазух, не сопровождающейся озеной. Трудно согласиться и с достоверностью инфекционной гипотезы Абель — Переца, так как Bact. mucosus и Соссоbacillus foetidus находят в носовой слизи не только у больных озеной, но и у здоровых людей. Не подтверждается эта гипотеза и потому, что специфическая вакцинотерапия больных озеной бывает неэффективна.

Из всех гипотез  наиболее достоверной можно считать  гипотезу, согласно которой атрофия  слизистой носа наступает при  нарушении функции симпатической иннервации, в частности при повреждении, раздражении и т. д. одного из звеньев ее — крылонебного узла. Этот факт подтверждается и в эксперименте. Л. Д. Работнов наблюдал у собак атрофию слизистой оболочки носа на стороне иссеченного крылонебного узла.

Гистологически  при озене обнаруживается атрофия  всех тканей носовой полости: слизистая  оболочка истончается, сосуды, в том  числе кавернозная ткань и  железы, исчезают; вместо цилиндрического  мерцательного эпителия имеется  плоский многослойный; костный скелет раковин и стенок носа истончается. Оставшиеся железы выделяют крайне скудное количество вязкой слизи, издающей зловоние и быстро засыхающей в корки. Химическое исследование корок обнаруживает наличие в них индола, фенола, скатола, сероводорода, аммиака и жирных кислот.

Симптоматология. Субъективно больной при совершенно свободном носовом дыхании ощущает мучительную сухость в носу и присутствие чего-то инородного. Эти симптомы вызывают потребность очистки носа, и больной пытается удалить пальцем скопившиеся корки. В некоторых случаях корки скапливаются в таком большом количестве, что совершенно обтурируют полость носа. Тогда наступает затруднение носового дыхания, которое быстро проходит после энергичного высмаркивания или механического удаления корок. Другим субъективным симптомом является аносмия. Больной, являясь носителем в носу зловонных корок, не ощущает их запаха (kakosmia objektiva) и узнает о нем только от окружающих. Аносмия объясняется атрофией обонятельного рецептора. Зловоние из носа достигает таких степеней, что окружающие избегают присутствия больного. Больной замечает это и сам избегает общества. Вполне понятно, что такое состояние не может не отражаться на психике больного — наступает апатия, ипохондрия. Кроме этих субъективных симптомов, связанных с состоянием полости носа, у больных появляются жалобы на заболевания со стороны соседних органов. Частым сопутствующим заболеванием являются хронические катары слизистой евстахиевой трубы, в результате чего возникают сухие катары среднего уха, вызывающие шум в ушах и понижение слуха. Озена может распространяться на слизистую глотки, гортани и трахеи. Тогда больные начинают жаловаться на сухость в горле, охриплость голоса и затруднение дыхания, особенно при обильном скоплении корок в трахее.

При риноскопии обнаруживаются характерные для  озены признаки — наличие зловонных корок, по удалении которых видна чрезмерно широкая носовая полость.

Симптомы озены  бывают настолько отчетливо выраженными, что диагностировать это заболевание  не представляет каких-либо трудностей. Только в редких случаях приходится думать о дифференциации озены от других заболеваний. Озена может напоминать простой атрофический катар носа, особенно в тех случаях, когда больной является к врачу, предварительно удалив все корки и промыв нос дезодорирующим раствором. Тогда можно поставить предположительный диагноз озены на основании анамнеза — больной прежде всего предъявляет жалобы на дурной запах из носа, о котором говорят окружающие. Неприятный запах из носа может быть при третичном сифилисе, но тогда в полости носа обнаруживается гумма, язвы, дефекты кости, западение спинки носа, положительная реакция Вассермана; кроме того, запах от распадающихся тканей при сифилисе по своему характеру отличается от запаха озенозных корок.

Лечение озены симптоматическое. Применяют консервативные и хирургические приемы. Консервативное лечение предусматривает устранение сухости в носу, скопления корок и дезодорацию. К таким приемам относится промывание носа и тампонада по Готштейну. Промывают нос 3% раствором перекиси водорода, раствором марганцовокислого калия или простым физиологическим раствором. Для этого пользуются специальной носовой лейкой или кружкой Эсмарха. Для того чтобы жидкость не попадала в евстахиеву трубу, промывание следует производить с осторожностью: больной наклоняет голову, слегка приоткрывает рот, и тогда промывная жидкость не заглатывается, а выливается наружу через ту или другую половину носа. Тампонада Готштейна производится врачом: носовую полость заполняют марлевым тампоном, смоченным 1-2% раствором йода в глицерине. Тампон оставляют в носу на 2-3 ч. При удалении его отходят зловонные корки, а механическое и лекарственное раздражение слизистой оболочки тампоном вызывает обильное выделение жидкой слизи.

Обе приведенные процедуры вполне удовлетворяют больных. В некоторых случаях можно рекомендовать и более доступный для больных прием консервативного лечения в виде ежедневного смазывания носа 2-5% йодглицерином. Эту процедуру больные могут производить без помощи врача. В настоящее время с успехом применяется лечение хлорофиллокаротиновой пастой, изготовляемой по способу Ф. Т. Солодкого. Эта паста получается путем экстракции веществ хвои различными растворителями. Она содержит 50% бальзамических веществ, 0,13% активного каротина (провитамин А), 1,4% пигмента хлорофиллин-калия, различные жирные кислоты, углеводы, горечи, витамины D и С. Лабораторные испытания этого препарата показали, что он является бактерицидным в отношении некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий и простейших. Указанные свойства и, главным образом, дезодорирующее действие пасты и послужили основанием для использования ее при озене и атрофическом рините (К. А. Малхазова). Наиболее удобным оказалось введение в нос этой пасты в виде медикаментозных свечей (Pastae chlorofillcarotinicae 0,2; Butyri cacao 0,5; m. f. supp. D.t.d. N30 S. По одной свече в обе половины носа раз в день в течение одного месяца.) Больной вводит свечки в нижний носовой ход. Тающее при температуре тела масло какао равномерно распределяется по стенкам носовой полости, и хлорофиллокаротиновая паста медленно всасывается слизистой оболочкой. Через несколько минут дурной запах из носа исчезает, и такое состояние держится в течение 2 суток. При повторном введении пасты срок дезодорации удлиняется до 3-5 суток. Курс лечения следует проводить 4 раза в течение года.

Некоторые авторы наблюдали улучшение в состоянии  больных от применения физиотерапевтических процедур, например от диатермии и  ионофореза. С. С. Гробштейн сообщает о хороших результатах после вдыхания ионизированного воздуха.

Исходя из инфекционной гипотезы происхождения озены, зарубежные авторы применяли специфическую  и неспецифическую вакцинотерапию, но ввиду малой эффективности  прививок они скоро отказались от этого лечения. О действии вакцины можно судить по данным Д. И. Кордатовой: из 36 больных озеной, леченных вакциной, только у 3 наступило заметное улучшение, у 13 — незначительное, и у 20 лечение оказалось неэффективным.

Особый интерес  представляют хирургические приемы лечения. Сущность операций заключается в искусственном сужении полости носа. Из всех хирургических приемов наиболее консервативным является введение в подслизистую ткань жира, кости, хряща и даже аллопластических материалов.

Описываем более  подробно способ Экерт — Мебиуса как общепринятый. Эта операция заключается во введении под периост и перихондрий носовой перегородки пластинки губчатой кости, из которой изготавливается несколько дисков. Полученный материал предварительно вываривают в воде в течение 15 мин, а затем на 24-36 ч его помещают в 10% раствор едкого кали, после чего промывают в проточной воде в течение нескольких часов и высушивают на воздухе. Перед операцией пластический материал стерилизуют кипячением. Сама операция не представляет особых трудностей. После разреза слизистой оболочки перегородки отсепаровывают надхрящницу и надкостницу и в образованный таким образом карман вкладывают диски в таком количестве, чтобы произошло заметное сужение просвета носовой полости. Операцию заканчивают передней тампонадой носа. По материалам автора, улучшение наступает уже в ближайшие дни после операции. Отдаленные результаты этой операции приводятся А. Л. Гинзбургом. По его наблюдениям, улучшение на длительные сроки бывает в 82% случаев. Экспериментальные исследования этого автора показали, что имплантированная кость с течением времени рассасывается. Возникает сильная реакция со стороны надхрящницы и слизистой оболочки, выражающаяся в новообразовании соединительной ткани, сосудов и увеличении размеров и количества слизистых желез. Эти морфологические изменения после операции и обусловливают клиническое улучшение.

За последнее  время вместо кости используют пенопласт (ивалон) с последующим введением  под кожу больного дезоксикортикостероидацетата как профибропластического гормона, способствующего развитию сосудов и соединительной ткани (К. Л. Хилов и А. И. Тяптин).

Более радикальным  хирургическим приемом является операция Лаутеншлегера, которая заключается  в мобилизации медиальной стенки гайморовой пазухи и отдавливании ее к носовой перегородке. Субмукозно (долотом) медиальную стенку пазухи отделяют от передней, нижней и задней стенок и фиксируют в желаемом положении тампонадой со стороны гайморовой пазухи. В последующем мобилизованная стенка удерживается в новом положении сращением освеженных поверхностей слизистой носовой перегородки и раковин носа. Вся операция может быть произведена по типу операции Калдвелл — Люка или эндоназальным путем по Галле. Зарубежные авторы дают хорошие отзывы об этой операции.

ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ И РИНОРЕЯ

Вазомоторный  ринит представляет собой рефлекторное явление, обусловленное действием  раздражителей на различные рецепторы, заложенные в самой полости носа или в отдаленных от нее частях тела, например, при действии раздражителя на рецепторные поля искривленной носовой перегородки, при давлении полипа или инородного тела на слизистую носа, при расстройстве функций пищеварительного тракта, недоедании, длительном охлаждении ног и головы т. д. Вазомоторные риниты нередко являются выражением аллергического состояния. При этом наступает расширение кавернозных пространств слизистой оболочки носа, преимущественно носовых раковин. При риноскопии последние представляются набухшими, при зондировании их пуговчатый зонд вдавливает мягкие покровы до кости почти без всякого сопротивления. Смазывание слизистой раствором кокаина или адреналина устраняет набухлость, и размер раковин становится нормальным. Больные в основном жалуются на заложенность носа и затруднение носового дыхания. При лежащем положении на одном боку закладывает ниже расположенную полость носа. Эти симптомы могут быть временными, а при длительном действии раздражителя принимают постоянный характер вследствие паретического состояния вазоконстрикторов. Нередко вазомоторные риниты сопровождаются обильным истечением совершенно прозрачной жидкости — ринореей, зависящей от чрезмерного раздражения секреторных волокон вегетативной нервной системы. Однако ринорея может быть и как самостоятельное заболевание. В таких случаях при объективном исследовании каких-либо патологических изменений слизистой оболочки не обнаруживается.

Лечение больных вазомоторным ринитом и ринореей заключается в устранении причинных факторов. Необходимо устранить патологические изменения носа: произвести резекцию носовой перегородки, удаление полипов, инородных тел, лечение придаточных пазух и т. п. Одновременно с этим следует проводить процедуры, закаливающие организм, — обтирание кожи мокрым полотенцем, физзарядку. Хорошим терапевтическим средством считается систематический прием внутрь атропина и кальция. Назначается Sol. Atropini sulfurici в разведении 1:1000 и 10% раствор хлористого кальция. Атропин принимают по 5-6 капель на рюмку воды 2 раза в день в течение 5 суток, после чего в течение следующих 5 дней следует воздержаться от приема этого препарата (кумуляция), а затем снова продолжать лечение в той же последовательности приема лекарства и отдыха от него. Раствор хлористого кальция принимается по 1 столовой ложке 3 раза в день без перерывов. Нередко такими лечебными приемами удается восстановить носовое дыхание и прекратить ринорею. В случае стойкого пареза стенок кавернозных пространств раковин носа, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, рекомендуется произвести гальванокаустику раковин носа.