Автор: Пользователь скрыл имя, 14 Декабря 2010 в 01:11, история болезни
Считает себя больной с 2003 года, когда сильно переохладилась на работе. Появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое мочеиспускание днем и в ночное время. Обратилась к терапевту, прошла курс лечения антибиотиками, названия которых не помнит.
I. Паспортные данные
II. Анамнез
1) Жалобы больной при поступлении в клинику
А) Основные жалобы на:
Б) Второстепенные жалобы на:
2) Жалобы больной на момент курации (2 декабря 2010 года) .
III. История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2003 года, когда сильно переохладилась на работе. Появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое мочеиспускание днем и в ночное время. Обратилась к терапевту, прошла курс лечения антибиотиками, названия которых не помнит. С 2003 года проходила лечение раз в год в осенние или зимние месяцы у терапевта по поводу появления тех же жалоб. В ноябре 2007 года после переохлаждения вновь появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое мочеиспускание днем и в ночное время. Была направлена на стационарное лечение в урологическую клинику. Выписана с выздоровлением.
В ноябре 2010 года, гуляя на улице, подверглась общему переохлаждению. С 20 ноября появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое дневное мочеиспускание до 20 раз и ночное до 10, затем появились боли в надлобковой области при позывах к мочеиспусканию. Лечилась травяным чаем с лимоном и медом, улучшения состояния после данных процедур не отмечала.
22
ноября обратилась к
1.Перенесенные заболевания.
В детстве часто болела ангинами до 4 раз в год.
В 1980 году перенесла операцию аппендэктомию.
Сейчас простудными заболеваниями болеет раз в 2 года.
Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии не проводились, донором не была.
2. Наследственность.
Наследственность не отягощена.
3.Аллергологический анамнез.
Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов у пациентки нет.
IV. История жизни
Родилась в 1946 году в. В 7 лет пошла в школу, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов. С 1963 года работала в течение 25 лет на заводе контроллером, профессиональных вредностей не имеет. С 1993 года по 2005 год работала в киоске Горпечать.
Месячные с 13 лет, регулярные, не обильные, безболезненные. Климакс в 47 лет. Беременностей – 2, родов – 2.
Замужем, имеет двоих детей (здоровы).
В
настоящее время живет в
Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет.
V. Настоящее состояние больной.
1) Общий осмотр больной.
Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное.
Сознание ясное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Рост 165 см, масса 68 кг. ИМТ = 25. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка-3 см), распределена равномерно.
Кожные покровы розовой окраски, умеренной влажности и эластичности. Тургор мягких тканей в норме. Волосы, ногти в хорошем состоянии.
Видимые слизистые нормальной влажности, розовой окраски.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус нормальный, болезненность при пальпации мышц отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная, контрактур, асимметрии отдельных мышечных групп нет.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.
VI.Органы дыхания.
Форма носа не изменена.
Носовое дыхание свободное.
Грудная клетка правильной конфигурации, без деформации, симметричная. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненная. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы,
слева – на 2 см выше уровня ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см):
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| Лопаточная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Аускультация легких:
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
VII. Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется и не пальпируется.
Сердечный толчок и подложечная пульсация не определяются. Пульсация яремных вен и сонных артерий не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя – на уровне нижнего края III ребра по левой окологрудинной линии
левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Поперечник относительной тупости сердца: 12 (см). Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая –левый край грудины в IV межреберье;
верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии
левая –на 2 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Поперечник абсолютной тупости сердца: 6 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
Пульс на лучевых артериях 70 ударов в 1 минуту, синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, ровный, одинаковый на обеих руках.
АД на левой руке 110/70 мм рт. ст.
АД на правой руке 110/70 мм рт. ст.
VIII. Желудочно-кишечный тракт.
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.
Живот не увеличен. Расширенных подкожных вен, стрий и грыжевых образований нет. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, болезненная.
Остальные
отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом аскульто-аффрикции
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии-10 см,
по срединной линии тела-8 см,
по левой реберной дуге-7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, ровный, закругленный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
IX. Мочевыводящая система.
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При пальпации мочевого пузыря наблюдается локальная болезненность. Мочеточниковые точки безболезненные. При перкуссии определяется тупость на 2 см выше лобка над переполненным мочевым пузырем.
Половая система: без особенностей.
X. Нервно-психическая среда.
Сознание ясное. Настроение хорошее. Дермографизм розовый. Параличей нет. Острота зрения и слуха снижена.
XI. Предварительный диагноз: Хронический цистит.
XII. Лабораторные и дополнительные методы исследования