Хроническая почечная недостаточность

Введение.         

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это  симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения числа и изменения функции  нефронов, что приводит к нарушению  экскреторной и инкреторной деятельности почек. Это собирательное понятие, объединяющее различные степени  нарушения почек - от скрытых, выявляющихся только с помощью тонких инструментальных методов исследования, до явных, имеющих  яркую клиническую манифестацию. Деятельность почек обеспечивает: 1) сохранение объемов жидкостных сред организма и поддержание в них адекватного количества ионов и осмотически активных веществ; 2) сохранение кислотно-щелочного равновесия; 3) экскрецию эндогенных метаболитов и экзогенно вводимых веществ; 4) синтез ряда биологически активных веществ (ренин, простагландины, активные метаболиты витамина D3, натрийуретический пептид уродилатин и др.); 5) метаболизм белков, липидов, углеводов. Нарушения этих функций влекут за собой разнообразную клиническую симптоматику, нарастающую по мере снижения функции почек. Почки обладают большими компенсаторными возможностями, только потеря значительной МДН, приближающаяся к 60-70%, начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН. Развернутая симптоматика ХПН, называемая уремией или терминальной почечной недостаточностью (ТПН), возникает тогда, когда величина сохранившейся нефронной популяции приближается к 10%. 

Наиболее  частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и  другие интерстициальные нефриты, диабетическая  нефропатия (последняя в некоторых  странах, в частности в США, выходит  на одно из первых мест среди причин ТПН, требующей лечения гемодиализами). Вместе с тем все чаще сейчас приходится сталкиваться с ХПН, возникающей  у больных подагрой, ревматоидным артритом, нефропатиями при СКВ и  системных васкулитах, ятрогенными  нефропатиями и т.д. В связи с  постарением населения развитых стран все больший удельный вес  среди причин ХПН приобретают  ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологические  заболевания, сопровождающиеся обструкцией  мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, камни).      

Этиология.         

Основными причинами, вызывающими хроническую почечную недостаточность, являются: 

1 Заболевания,  сопровождающиеся преимущественным  поражением клубочков: острый  и хронический гломерулонефрит,  диабетический нефросклероз, амилоидоз,  волчаночный нефрит, подагра, длительный  септический эндокардит, миеломная  болезнь, малярия.

  

    2  Заболевания, характеризующиеся  первичным поражением канальцевого  аппарата: большинство урологических  заболеваний, сопровождающихся нарушением  оттока мочи, врожденные и приобретенные  тубулопатии (почечный несахарный  диабет, канальцевый ацидоз Олбрайта, синдром Фанкони, отравления лекарственными  и токсичными веществами).

  

     3 Вторичные поражения паренхимы  почек вследствие сосудистых  заболеваний: стеноз почечных  артерий, эссенциальная гипертензия,  гипертоническая болезнь злокачественного  течения.

  

     4. Наследственные пороки развития  почек и мочеточников: поликистоз, кисты почек, гипоплазия почек,  нейромышечная дисплазия мочеточников.          

Патогенез.        

В оставшихся гипертрофированных нефронах повышается фильтрационное давление, что способствует дальнейшему ускоренному прогрессированию склеротических явлений в гипертрофированных клубочках. 

Патогенез внутриклубочковой  гипертензии:

Основная  роль принадлежит дисбалансу тонуса афферентных (АА) и эфферентных артериол (ЭА). За счет того, что диаметр последних  в 2 раза меньше, создается градиент внутриклубочкового давления, что обеспечивает процесс ультрафильтрации крови  с образованием первичной мочи. 

Механизмы повреждающего  действия внутриклубочковой гипертонии на почки:

гидродинамическое повреждение стенки капилляров клубочков,

усиление  протеинурии, прохождения макромолекул через мезангий,

а также повышение  содержания ангиотензина II, эндотелина I

приводят  к активации макрофагов и моноцитов, экспрессии широкого спектра цитокинов - факторов роста,

в результате происходит активация почечных фибробластов, фибропластическая трансформация  дифференцированных клеток, накопление компонентов внеклеточного матрикса, т.е. развивается нефросклероз. 

Стадии ХПН (Лопаткин, Кучинский, 1972):

1) начальная  (латентная); 

2) компенсированная; 

3) интермиттирующая; 

4) терминальная. 

Классификация ВОЗ: 

начальная стадия (I) - снижение СКФ до 40-60 мл/мин; 

консервативная  стадия (II) - снижение СКФ до 15-40 мл/мин; 

терминальная  стадия (III) - снижение СКФ ниже 15-20 мл/мин. 

"Уремические  токсины": 

мочевина,

креатинин,

мочевая кислота,

метилгуанин, индикан-фенол,

"средние  молекулы", 

Клиническая  картина.    

Симптоматика  хронической почечной недостаточности  в значительной степени определяется течением основного заболевания, однако независимо от нозологии, вызвавшей  развитие гломерулосклероза, для хронической  почечной недостаточности характерны изменения в органах и системах, обусловленные воздействием токсичных  продуктов метаболизма. В настоящий  момент наряду с уремическими токсинами  известно более 200 веществ, накопление которых вызывает прогрессирование хронической почечной недостаточности. 

Кожа больного с хронической почечной недостаточностью обычно сухая, желтого цвета вследствие накопления урохрома, атрофия потовых  желез вызывает резкое уменьшение потоотделения. Пациента беспокоит сильный кожный зуд, особенно в ночные часы. 

Задержка  жидкости в организме вызывает застойную  сердечную недостаточность, которая  может проявляться формированием  так называемого водного легкого (fluid lung), в дальнейшем может отмечаться накопление жидкости в перикарде и плевральной полости. Эти явления усугубляются наличием артериальной гипертензии, которая встречается у 50 % больных с хронической почечной недостаточностью. 

В результате хронической уремии снижается вентиляционная способность и утрачивается компенсаторная роль легких в регуляции метаболического  ацидоза. Вследствие этого понижается оксигенация крови и развивается  тканевая гипоксия. 

Печень и  почки - органы, функционально связанные  между собой, и антитоксическая  функция печени и выделительная  функция почек считаются двумя  физиологическими процессами, дополняющими друг друга. При хронической почечной недостаточности нередко нарушена барьерная функция печени, белковый, жировой и углеводный обмен. 

Сердечно-сосудистые нарушения занимают значительное место  в клинической картине хронической  уремии. Состояние сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности во многом определяет прогноз лечения, так как причиной смерти больных, находящихся на программном  гемодиализе, в 30 % случаев является сердечная недостаточность. Гипокальциемия с гиперкалиемией при хронической  почечной недостаточности усугубляют нарушения сердечной деятельности, поскольку ионы кальция являются антагонистами ионов калия. Сердечная  мышца очень чувствительна к  дефициту кислорода, который имеет  место при хронической уремии. Гипертоническому синдрому у больных  с хронической почечной недостаточностью отводится ведущая роль в патогенезе и клинической картине сердечной  недостаточности, особенно в терминальной стадии. Нарушение ритма сердца у  больных с хронической уремией  является довольно частым симптомом  расстройства сердечной деятельности. Основными причинами нарушений  сердечного ритма являются нарушения  водно-электролитного баланса и  кислотно-щелочного состояния - гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, а также гипертонический  синдром. Частота аритмии увеличивается  при быстрой коррекции гиперкалиемии  и гипернатриемии, а также в  связи с трудно контролируемым падением артериального давления во время  сеансов гемодиализа. 

Перикардиты относятся к классической картине  хронической почечной недостаточности. До эры гемодиализа и пересадки  почки перикардит считался неблагоприятным  прогностическим признаком. 

Параллельно нарастанию уровня азотистых метаболитов  крови развиваются расстройства центральной и периферической нервной  систем. Одной из основных причин, способствующих прогрессированию полинейропатии у  больных с хронической уремией, является неадекватный гемодиализ, а  также злокачественная гипертония и вирусный гепатит. 

Хроническая почечная недостаточность сопровождается гипокальциемией в результате нарушения  абсорбции кальция в кишечнике, следствием чего становятся остеомаляция и остеофиброз. 

Анемия наблюдается  у подавляющего большинства больных  с хронической почечной недостаточностью. Терминальная хроническая почечная недостаточность сопровождается анемией  в 100% случаев. Причины возникновения  анемии при хронической почечной недостаточности являются: снижение уровня вырабатываемого почками  эритропоэтина, нарушение функции  костного мозга на фоне азотемии, тромбоцитопения  и повышенная кровоточивость (что  усугубляется постоянной гепаринизацией на фоне гемодиализа при терминальной хронической почечной недостаточности), а также гемолиз как следствие  гемодиализа и изменения эритроцитов  на фоне азотемии. 

Снижение  скорости клубочковой фильтрации вызывает гиперфосфагемию, что в свою очередь  обусловливает снижение уровня ионизированного  кальция сыворотки крови. Это  приводит к гиперпаратиреоидизму, что  увеличивает резорбцию кальция  из костной ткани, вызывая остеодистрофию и образование метастатических  кальцификатов. 

В качестве компенсаторного механизма при  хронической почечной недостаточности  достаточно рано включается выделительная  функция желудочно-кишечного тракта. Постоянное выделение мочевины, аммиака, креатинина вызывает появление неприятного  вкуса во рту, тошноты, потерю аппетита. Активное выделение метаболитов  приводит к разрушению слизистой  оболочки и вызывает развитие стоматита, гастроэнтероколита, нередко с образованием эрозий и язв.         

Диагностика.        

В общем анализе  крови отмечаются нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной  формулы влево.

При биохимическом  исследовании в крови постепенно нарастают признаки уремии, повышение  уровня мочевины, мочевой кислоты, отмечается гиперазотемия.

Характерно  нарушение белкового обмена (диспротеинемия, гиперлипидемия).

Нарушение водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена проявляется  в виде гипокальциемии, гиперкалиемии, повышения уровня фосфора и магния в крови.

Также может  наблюдаться колебание содержания ионов натрия в плазме крови от гипонатриемии до гипернатриемии. Пониженное содержание натрия, как и калия, может  наблюдаться в полиурическую  фазу в результате его чрезмерной потери.

В общем анализе  мочи в терминальной стадии отмечаются протеинурия (суточная протеинурия  составляет более 3,5 г/л) и гематурия.

В диагностике  нефрогенного отека легких большое  значение имеет рентген легких. При  этом обнаруживаются центрально расположенные  затемнения и свободная периферическая зона легких.

При ЭКГ нарушения  водно-электролитного баланса проявляются  в виде нарушения ритма и других характерных изменений.

Основными признаками обострения процесса являются: нефротический  синдром, олигоурия или анурия, чуть увеличенные или нормальные размеры  почек (по данным ультразвукового исследования).

Кроме этого, отмечаются повышенная температура  тела, дизурические расстройства, увеличение лейкоцитов в моче, появление активных лейкоцитов.