Физическая реабилитация больных при ИБС

  Пол: среди множества противоречивых положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений — преобладание среди больных лиц мужского пола. У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. У менструирующих женщин ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы. Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто. 
 

12

 Генетические факторы: значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца хорошо известно, для людей, чьи родители или другие члены семьи имеют симптоматическую коронарную болезнь сердца,

характерен  повышенный риск развития заболевания. Ассоциированное увеличение относительного риска в значительной степени  колеблется и может быть в 5 раз  выше, чем у лиц, чьи родители и  близкие родственники не страдали сердечнососудистыми заболеваниями. Избыточный риск особенно высок, если развитие коронарной болезни сердца у родителей или других членов семьи произошло до 55-летнего возраста. Наследственные факторы способствуют развитию дислипидемии, гипертензии, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных структур поведения, приводящих к развитию заболевания сердца.

  Нерациональное питание: большинство факторов риска развития ИБС связаны с образом жизни, одним из важных компонентов которого является питание. В связи с необходимостью ежедневного приема пищи и огромной ролью этого процесса в жизнедеятельности нашего организма, важно знать и соблюдать оптимальный рацион питания. Давно замечено, что высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим фактором риска атеросклероза.

  Сахарный диабет: оба типа диабета заметно повышают риск развития ИБС и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих больных других факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертония). Повышенная распространенность встречается уже при интолерантности к углеводам, выявляемой с помощью углеводной нагрузки тщательно изучается «синдром инсулинрезистентности», или «метаболический синдром»: сочетание нарушенной толерантности к углеводам с дислипидемией, гипертонией и ожирением, при котором риск развития ИБС высокий. Для снижения риска

13

развития  сосудистых осложнений у больных  диабетом необходимы нормализация углеводного  обмена и коррекция других факторов риска. Лицам со стабильным диабетом I и II типов показаны физические нагрузки,

которые способствуют улучшению функциональной способности.

  Избыточная масса тела (Ожирение): к числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых факторов риска ИБС относится ожирение. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым фактором риска сердечнососудистых заболеваний, но и одним из звеньев — возможно, пусковым механизмом — других факторов. Так, в ряде исследований была выявлена прямая зависимость между смертностью от сердечнососудистых заболеваний и массой тела. Более опасно так называемое абдоминальное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе.

  Низкая физическая активность: у лиц с низкой физической активностью ИБС развивается чаще, чем у лиц, ведущих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента: вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для целей профилактики ИБС и укрепления здоровья больше всего подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. 

  Курение: курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечнососудистой системы.

  Потребление алкоголя: зависимость между потреблением алкоголя и смертностью  от   ИБС  такова:   у  непьющих  и пьющих много    риск

14

смертельного  исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что  умеренные дозы алкоголя снижают  риск   развития   ИБС,   другое  действие алкоголя   на   здоровье

(повышение  АД, риска развития внезапной  смерти, влияние на психосоциальный  статус) не позволяет рекомендовать  алкоголь для профилактики ИБС.

  Психосоциальные факторы: известно, что у лиц с более высокими уровнями образования и социально-экономическим положением риск развития ИБС ниже, чем с более низкими. Такую закономерность лишь частично можно объяснить различием в уровне общепризнанных факторов риска. Самостоятельную роль психосоциальных факторов в развитии ИБС определить сложно, так как их количественное измерение представляет большие трудности. На практике часто выявляют лиц с поведением, так называемого типа «А». Работа с ними направлена на изменение их поведенческих реакций, в частности на снижение характерного для них компонента враждебности.

 Наибольших успехов в профилактике ИБС можно достичь, следуя двум главным стратегическим направлениям. Первое из них — популяционное — состоит в изменении образа жизни больших групп населения и окружающей их среды с целью снижения влияния факторов, способствующих эпидемии ИБС. Второе заключается в выявлении лиц с высоким риском развития и прогрессирования ИБС для последующего его снижения.

  К изменяемым факторам риска ИБС относятся:

• артериальная гипертензия (то есть повышенное давление),
• курение,
• избыточная масса тела,
• нарушения углеводного обмена (в частности сахарный диабет),
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия),

15

•   нерациональное питание,
•   повышенное содержание в крови холестерина и т.д.

   Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ИБС являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение.

   К неизменяемым факторам риска ИБС, как понятно из названия, относятся те, от которых уже, как говорится, никуда не денешься. Это такие факторы, как:

• возраст (старше 50—60 лет);
• мужской пол;
• отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у    

             ближайших родственников. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

16

3. Клиническая картина при ишемической болезни сердца

  Первыми  признаками ИБС, как правило,  становятся тягостные ощущения  – то есть признаки чисто  субъективные. Чем раньше больной заострит на них внимание, тем лучше. Поводом для обращения к кардиологу должно быть любое неприятное ощущение в области сердца, особенно если оно незнакомо больному и прежде не испытывалось им. Впрочем, то же самое относится и к «знакомым» ощущениям, которые изменили свой характер или условия возникновения. Подозрение на ИБС должно возникнуть у больного и в том случае, если боли в загрудинной области возникают при физической или эмоциональной нагрузке и проходят в покое, имеют характер приступа. Кроме того, любая загрудинная боль монотонного характера тоже требует немедленного обращения к кардиологу, независимо ни от силы боли, ни от молодого возраста больного, ни от его хорошего самочувствия в остальное время.

  Обычно ИБС протекает волнообразно: периоды спокойствия без проявления выраженных симптомов сменяются эпизодами обострения заболевания. Развитие ИБС длится десятилетиями, за время прогрессирования заболевания могут меняться его формы и, соответственно, клинические проявления и симптомы. Получается, что симптомы и признаки ИБС — это симптомы и признаки одной из его форм, каждая из которых имеет свои особенности и течение. Поэтому мы будем рассматривать наиболее часто встречающиеся симптомы ИБС в той же последовательности, в которой рассматривали ее основные формы в разделе «Классификация ИБС». Впрочем, надо отметить, что около одной трети пациентов с ИБС могут вообще не испытывать никаких симптомов заболевания, и даже не знать о его существовании. Особенно это касается больных с без болевой ишемией миокарда. Остальных могут беспокоить такие симптомы ИБС, как боль в грудной клетке, боль в  

17

руке, боль в нижней челюсти, боль в спине, одышка, тошнота, чрезмерное потоотделение, сердцебиение или нарушения сердечного ритма.

Что касается симптомов такой формы ИБС  как внезапная сердечная смерть, то о них можно сказать очень  немного: за несколько дней до приступа у человека появляются приступообразные неприятные ощущения в за грудинной области, часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, страх близкой смерти. Симптомы внезапной сердечной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); отсутствие тонов сердца; расширение зрачков; появление бледно-серого оттенка кожи. Во время приступа, который часто происходит ночью во сне, через 120 секунд после его начала начинают гибнуть клетки головного мозга. Через 4—6 минут наступают необратимые изменения центральной нервной системы. Примерно через 8—20 минут сердце останавливается и наступает смерть.

  Наиболее типичным и распространенным проявлением ИБС является стенокардия (или грудная жаба). Основным симптомом этой формы ишемической болезни сердца является боль. Боль во время приступа стенокардии чаще всего локализуется в загрудинной области, обычно с левой стороны, в области сердца. Боль может распространяться в плечо, руку, шею, иногда в спину. При приступе стенокардии возможна не только боль, но и чувство сдавливания, тяжести, жжения за грудиной. Интенсивность боли тоже может быть различна — от легкой до непереносимо сильной. Боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Больной бледен, у него снижается температура тела, кожа становится влажной, дыхание частое и поверхностное, учащается сердцебиение.

  Средняя продолжительность приступа стенокардии, как правило, невелика, она редко превышает 10 минут. Еще один отличительный признак стенокардии   —   приступ   довольно  легко   купируется     с    помощью

17

нитроглицерина. Развитие стенокардии возможно в  двух вариантах: стабильном или нестабильном. Для стабильной стенокардии характерны боли только при нагрузке, физической или нервно-психической. В покое  боли быстро проходят сами или после  приема нитроглицерина, который расширяет  сосуды и помогает наладить нормальное кровоснабжение. При нестабильной стенокардии  загрудинные боли возникают в  покое или при малейшей нагрузке, появляется одышка. Это очень опасное  состояние, которое может продолжаться несколько часов и часто приводит к развитию инфаркта миокарда.

  По симптомам приступ инфаркта миокарда можно спутать с приступом стенокардии, но только на начальном его этапе. Позднее инфаркт развивается совсем иначе: это приступ загрудинной боли, которая не утихает в течение нескольких часов и не купируется приемом нитроглицерина, что, как мы говорили, было характерной чертой приступа стенокардии. Во время приступа инфаркта миокарда часто значительно повышается давление, поднимается температура тела, может возникнуть состояние удушья, перебои сердечного ритма (аритмия).

  Основными проявлениями кардиосклероза являются признаки сердечной недостаточности и аритмии. Самый заметный симптом сердечной недостаточности — это патологическая одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке, а иногда даже в состоянии покоя. Кроме того, признаками сердечной недостаточности могут быть усиленное сердцебиение, повышенная утомляемость и отеки, вызванные избыточной задержкой жидкости в организме. Симптомы аритмий могут быть различны, потому что это общее название для совершенно разных состояний, которые объединяет только то, что они связаны с перебоями в ритме сердечных сокращений. Объединяющий различные виды аритмий симптом — это неприятные ощущения, связанные с тем, что больной чувствует, как «неправильно» бьется его сердце. При этом сердцебиение может быть

18

учащенным (тахикардия), уреженым (брадикардия), сердце может биться с перебоями и т.д.

 Следует еще раз напомнить, что, подобно большинству сердечнососудистых заболеваний, ишемическая болезнь развивается у больного в течение многих лет, и чем раньше поставлен правильный диагноз и начато соответствующее лечение, тем больше у больного шансов на полноценную жизнь в дальнейшем.