Бронхиальная астма

2 АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 
 
Представлены зафирлукастом и монтерлукастом, сходным по клинической эффективности. Препараты этой группы являются важным дополнением к доступной в настоящее время базисной антиастматической терапии. 
 
По механизму действия являются конкурентными, высокоселективными и высокоактивными антагонистами пептидных лейкотриенов LTC4, LTD4, LTE4 - компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Действуют как противовоспалительные средства, препятствующие действию этих медиаторов воспаления. Применяются для профилактики приступов и в качестве поддерживающей терапии при БА (в т.ч. как препараты первой линии при неэффективности b-агонистов). Препараты следует принимать регулярно, в т.ч. при стабилизации состояния и во время обострения. 
 
Побочные эффекты (редко): аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), со стороны печени - повышение уровня сывороточных трансаминаз, головная боль, диспептические расстройства, у пожилых пациентов - увеличение частоты инфекций респираторного тракта. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов. Не рекомендуется принимать больным с нарушениями функции печени. 

АКОЛАТ.  
Таблетки по 20 и 40 мг зафирлукаста, в упаковке 28 и 56 шт. 
Режим дозирования: 
взрослые и дети старше 12 лет: терапию начинают с 20 мг 2 раза/сут. Средняя поддерживающая доза - 20 мг 2 раза/сут. Увеличение дозы может дать дополнительный эффект. Максимальная суточная доза - по 40 мг 2 раза/сут. Препарат не следует принимать одновременно с пищей. У детей младше 12 лет безопасность и эффективность не установлены. У пациентов с циррозом печени стабильного течения алкогольной этиологии начинают с 20 мг 2 раза/сут и корректируют дозу в зависимости от клинического ответа. 
 
СИНГУЛЯР.  
Таблетки / жевательные таблетки по 10 и 5 мг монтерлукаста натрия, в упаковке 14 и 28 шт. 
Режим дозирования: 
взрослые и дети старше 15 лет: 10 мг (1 таблетка) 1 раз/сут перед сном.  
Дети от 6 до 14 лет: 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз/сут перед сном. 

3. КОРТИКОСТЕРОИДЫ

 
 
ГКС являются эффективным  средством лечения БА. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Однако высокий риск побочных эффектов гормональной терапии является причиной "стероидофобии" как со стороны больных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим является принцип как можно более длительного воздержания от проведения гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов. Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с "поздним" назначением гормональной терапии, когда лечение "отстает" от развития заболевания и проводится недостаточно энергично. 
 
Риск системных побочных эффектов, характерный для таблетированных ГКС, выражен в минимальной (!) степени даже при длительном применении иГКС, а также при в/в введении ГКС короткими курсами в периоды обострений БА. 

А. Ингаляционные формы

 
 
 
Общие для иГКС: 
Показания: базисная терапия БА (в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных ГКС). Побочные эффекты: охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, редко - кашель, крайне редко - парадоксальный бронхоспазм; кандидоз ротоглотки, особенно при длительном применении (явления кандидоза можно предупредить использованием спейсера, без прекращения стероидной терапии, а также весьма эффективно полоскание ротовой полости водой после ингаляции); редко аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, эритема и отек глаз, лица, губ и гортани); эффекты обусловленные системным действием - при длительном применении высоких доз (возможны снижение функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта, глаукома, задержка роста у детей).  
Предостережения: активный и леченый туберкулез, кроме того, периоды стресса, когда требуется возобновление системной терапии или когда имеется обструкция дыхательных путей и отек слизистой не позволяет лекарствам поступать в мелкие бронхи; парадоксальный бронхоспазм, возможность потенцирования которого всегда необходимо учитывать у больных БА; для предотвращения использовать симпатомиметики. Лечение иГКС не следует прекращать резко.  
 
Таблица 2. Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС (в мкг)*:

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТА

 
Принципиально важным моментом является выделение стандартнодозовых и высокодозовых ингаляторов. Применение высокодозовых ингаляторов показано в случаях, когда необходимо назначение высоких и средних поддерживающих доз препарата. Это позволяет сократить количество ингаляций, кратность приема препарата и, соответственно, повысить комплайенс, а также имеет экономические преимущества. Использование стандартнодозовых форм показано у больных БА, нуждающихся в приеме малых поддерживающих доз, в т.ч. у детей, а также при снижении дозы или постепенной отмене иГКС. 
 
СТАНДАРТНОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ 
1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 50 мкг/доза, 200 доз в баллончике  
2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 100 мкг беклометазона; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций - дискхалер. 
 
ВЫСОКОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ 
1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 250 мкг/доза, в баллончике  
2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат) 
Режим дозирования: 
Взрослые и дети старше 12 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (по 50-200 мкг 2-4 раза/сут); БА средней тяжести 600-1000 мкг/сут (по 200, 250 или 500 мкг 2-4 раза/сут); БА тяжелого течения 1000-2000 мкг/сут (по 250-500 мкг 2-4 раза/сут).  
Дети от 4 до 12 лет: до 400 мкг/сут (50-100 мкг - 2-4 раза/сут), начальная доза - в зависимости от тяжести заболевания.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛУНИЗОЛИДА ГЕМИГИДРАТА

 
ДИ: (аэрозоль), 250 мкг флунизолида в дозе. В баллончике 120 доз (6 мл), выпускается в комплекте со спейсером.  
Режим дозирования: 
Взрослые: рекомендуемая начальная доза - 2 ингаляции 2 раза в день утром и вечером, (1 мг), с последующим плавным переходом к приёму индивидуально назначенной дозы. При тяжелом течении БА - сточная доза 2 мг в 2-4 приема.  
Дети от 6 до 14 лет: рекомендуется применение 1-2 ингаляций 2 раза в день. Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БУДЕСОНИДА

 
1) ДИ: (аэрозоль) в баллончике. 
2) Порошок для ингаляций, (будесонид) 100 и 200 мкг/доза. 
3) Суспензия для ингаляций через небулайзер, 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл; контейнеры по 2 мл, 20 штук в упаковке.  
Режим дозирования: 
Взрослые: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (в 1-3 приема); БА средней тяжести 600-1200 мкг/сут (в 2-4 приема); БА тяжелого течения 800-1600 мкг/сут (в 2-4 приема). Максимальная разрешенная доза 800 мкг 2 раза/сут (1600 мкг/сут).  
Дети 6 лет и старше: Средняя доза 200-400 мкг/сут в 1-2 приема. Максимальная разрешенная доза - 400 мкг 2 раза/сут. 
Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее. 
Ингаляции через небулайзер показаны при невозможности использования других форм иГКС.  
Взрослые: начальная дозировка 0,5-1 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены.  
Дети: начальная дозировка 0,25-0,5 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены до 1 мг 2 раза в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТА

 
1) ДИ: (аэрозоль, в т.ч. бесфреоновый аэрозоль с альтернативным пропеллентом), 25, 50, 125 или 250 мкг флютиказона в 1 дозе; в баллончике.  
2) Порошок для ингаляций в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы по 50, 100, 250 или 500 мкг флютиказона в 1 дозе; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций - дискхалер. 
Режим дозирования: 
Взрослые и подростки старше 16 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения - по 100-250 мкг 2 раза/сут, при БА средней тяжести - по 250-500 мкг 2 раза/сутки; при БА тяжелого течения - 500-1000 мкг 2 раза/сутки. Затем, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение, начальную дозу можно увеличивать до появления клинического эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы.  
Дети старше 1 года: в зависимости от степени тяжести БА назначают по 50-100 мкг 2 раза/сутки только в форме аэрозоля дозированного для ингаляций. Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением БА и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например "Бебихалер"). Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста вследствие затруднительного поступления препарата при ингаляционном введении (меньший просвет бронхов, интенсивное носовое дыхание). Использование порошковой формы препарата у детей возможно только в возрасте старше 4 лет. 
Начальная доза флютиказона пропионата соответствует половине суточной дозы беклометазона дипропионата (в виде дозированного аэрозоля для ингаляций) или его эквивалента.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА

 
ДИ: (аэрозоль), 100 мкг/доза триамцинолона ацетонида во флаконе 240 доз. 

Б. Стероиды, назначаемые внутрь

 
 
Системная ГКС терапия  назначается больному в состоянии  стойкого обострения астмы, резистентного  к действию комплекса противоастматических средств, в том числе иГКС. Тактика применения в зависимости от тяжести заболевания и достигнутого клинического эффекта заключается в:  
 
1) проведении коротких ограниченных курсов приема таблетированных препаратов вплоть до достижения устойчивого облегчения дыхания с их последующей постепенной отменой и подключением ингаляционных форм препаратов;  
 
2) назначении длительной терапии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности больного. При этом тактика применения таблетированной гормонотерапии должна сочетать максимально эффективное лечебное воздействие с предупреждением и минимизацией побочного действия препаратов. 
 
 
Таблица 3. Эквивалентные дозы пероральных ГКС:

 
 
Основные побочные эффекты  системных ГКС представлены в таблице 4.  
 
Таблица 4. Характер и частота побочных эффектов при длительном лечении глюкокортикоидами (Бобкова Л.П. и соавт., 1987)

 
Примечание.Побочных явлений: - нет, +- редкие, + небольшие, ++ отчетливые, +++ выраженные. 
 
Абсолютных противопоказаний к назначению ГКС больным БА нет. Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов ГКС. При определении показаний следует учитывать все детали анамнеза, включая сведения о туберкулезе, хроническом пиелонефрите, герпесе, сахарном диабете, гипертонической болезни, психических заболеваниях, глаукоме. Назначение пероральных ГКС должно производиться врачом только в случае неэффективности других методов лечения, прежде всего ингаляционных.  
 
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПРЕДНИЗОЛОНА:Таблетки по 0,005 г (5 мг). 
 
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА:Таблетки по 0,004 г (4 мг), (в т.ч. таб. по 16 мг). 
 
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА:Таблетки по 0,004 г (4 мг). 
 
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЕКСАМЕТАЗОНА:Таблетки по 0,0005 и 0,0015 г (0,5 и 1,5 мг). 
 
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕТАМЕТАЗОНА:Таблетки 0,0005 г (0,5 мг).

В. Стероиды инъекционного применения.

Парентеральное (в/в) введение ГКС системного действия проводится в случаях тяжелого обострения астмы  при недостаточном эффекте от других видов терапии, угрозе развития астматического состояния и в  астматическом состоянии. Особенностью их клинического действия является скорость развития эффекта, относительно небольшая  продолжительность действия и быстрое  выведение из организма, что значительно  снижает возможность развития побочных эффектов. В связи с этим в/в введение ГКС короткими курсами с постепенным снижением дозы в составе комплексной терапии может быть альтернативой (более дорогой, но более безопасной (!) для пациента) курсу таблетированными препаратами при тяжелом обострении БА. Однако проведение такого курса лечения возможно преимущественно в условиях стационара. 
 
Основные группы препаратов и их эквивалентные дозы представлены в таблице 5.  
 
Таблица 5. Эквивалентные дозы ГКС для парентерального применения: