Бронхиальная астма

ТУЛЬСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ

--------------------------------------------------------------------------------

КАФЕДРА  ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

 

Зав. кафедрой ______________________

 

Преподаватель _____________________

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество  больного)

 

 

Клинический  диагноз:

Основное  заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

 

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                   Куратор:

студент _Михайлов В.В.___курса

___930102/3______   группы

______________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

                                                                                                                                        

 Время курации:

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

                                                                                                                                              

 

 

 

 

 

 

 

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Пол: Мужской

Возраст: 28 лет

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

 

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл  в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году  в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться  с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия  удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей  и близких родственников заболеваний  органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно-гигиенические  условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной  трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города  в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и  видимые слизистые физиологической  окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка  развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые  лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита  умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев  в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма  нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует  в акте дыхания, герпеса нет, форма  не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Дыхательная система

Нос: дыхание через  нос свободное, отделяемое слизистое  без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой - уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная  клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

 При  сравнительной  перкуссии,  над симметричными  участками грудной клетки определяется коробочный звук.

 

Сравнительная перкуссия:

                           Спереди слева

Над ключицей	Коробочный звук
Второе межреберье	Коробочный звук
Третье межреберье	Коробочный звук

                  Спереди справа

Над ключицей	Коробочный звук
Второе межреберье	Коробочный звук
Третье межреберье	Коробочный звук
Четвертое межреберье	Коробочный звук
Пятое межреберье	Коробочный звук

 

                            Сзади слева

Над лапаткой	Коробочный звук
Медиальнее лопатки  сверху	Притупление звука
Медиальнее лопатки  снизу	Коробочный звук
Под лопаткой	Коробочный звук

 

                           Сзади справа

Над лопаткой	Коробочный звук
Медиальнее лопатки  сверху	Притупление звука
Медиальнее лопатки  снизу	Коробочный звук
Под лопаткой	Коробочный звук

 

Топографическая перкуссия

Верхняя граница  легких	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток С6	Остистый отросток С6
Ширина полей Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница  легких
По окологрудинной линии	5-е ребро	―
По среднеключичной  линии	6-е ребро	―
По передней подмышечной  линии	7-е ребро	7-е ребро
По средней подмышечной  линии	8-е ребро	8-е ребро
По задней подмышечной  линии	9-е ребро	9-е ребро
По лопаточной линии	10-е ребро	10-е ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 гр. Позв.
Дыхательная экскурсия  нижнего края легких
По среднеключичной  линии	4 см	―
По средней подмышечной  линии	5 см	5 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

Аускультация: справа

Место выслушивания	Основной дыхательный  шум	Побочный дыхательный  шум
Надключичная обл.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Подключичная область 1 м/р.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Среднеключичная область 2 м/р.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Среднеключичная область 3 м/р.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Сред. подмышечная линия 4 м/р.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Сред. подмышечная линия 6 м/р.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Надлопаточная область	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Межлопаточная область  вверху	Ослабленное везикулярное	Нет
Межлопаточная область  внизу	Бронховезикулярное	Нет
Подлопаточная область по лопат. линии.	Бронховезикулярное	Нет

                                  Слева

 

Место выслушивания	Основной дыхательный  шум	Побочный дыхательный  шум
Надключичная обл.	Ослабленное везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Подключичная область 1 м/р.	Везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Среднеключичная область 2 м/р.	Везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Среднеключичная область 3 м/р.	Везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Сред. подмышечная линия 4 м/р.	Везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Сред. подмышечная линия 6 м/р.	Везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Надлопаточная область	Везикулярное	Сухие свистящие хрипы
Межлопаточная область  вверху	Ослабленное везикулярное	Нет
Межлопаточная область  внизу	Везикулярное	Нет
Подлопаточная область  по лопат. линии.	Везикулярное	Нет

 

Система кровообращения

При осмотре сердечный  горб не определяется, верхушечный  толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, а также атипичная  пульсация в области сердца отсутствует.

При пальпации верхушечный  толчок расположен в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Он шириной 2 см, высокий, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Локальной эктопической пульсации в прекардинальной области нет. Дрожания в прекардиальной области нет. Местной болезненности нет. Пульсация в эпигастрии не определяется. Пульсация печени отсутствует.

Перкуссия: относительная тупость сердца.

 

	Границы относительной  тупости (в см )
Правая	На 1 см кнаружи от правого  края грудины.
Левая	На 1 см кнутри от ср.-ключичной  линии.
Верхняя	На 3-ем ребре.

   

Поперечник относительной тупости  сердца: справа- 4 см, слева- 8. Сумма равна 12 см. Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Конфигурация относительной сердечной  тупости нормальная.