Бронхиальная астма

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬМЕТЕРОЛА

 
1) ДИ: (аэрозоль, сальметерола ксинафоат), 25 мкг/доза. В баллончике 60 или 120 доз.  
2) Порошок для ингаляций: (сальметерола ксинафоат) в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы; 50 мкг/доза; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций - дискхалер.  
Режим дозирования:  
Взрослые: 50 мкг (содержимое 1 ячейки блистера или 2 ингаляции аэрозоля) 2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 100 мкг 2 раза/сут (с осторожностью). Дети в возрасте старше 4 лет: По 25-50 мкг 2 раза в сутки.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФОРМОТЕРОЛА

 
Порошок для ингаляций  в капсулах, 12 мкг формотерола фумарата в 1 капсуле, в упаковке 30 шт. Упаковка в комплекте с аэролайзером. 
Режим дозирования: Взрослые: 12 мкг 2 раза в день, 24 мкг 2 раза в день - при тяжелой бронхиальной обструкции. Дети: до 18 лет прием не рекомендован. 
Порошок для ингаляций, 4,5 мкг/доза, 9 мкг/доза, 60 доз в турбухалере. 
Режим дозирования:  
Взрослые: 4,5-9 мкг - 1 или 2 раза в день. Дозу можно вводить утром и/или на ночь. В некоторых случаях пациенты могут принимать 18 мкг 1 или 2 раза в день. Максимальная суточная доза - 36 мкг. Дети 6 лет, и старше: 4,5-9 мкг 1 или 2 раза в день. 

2. М-ХОЛИНОЛИТИКИ

 
Препараты блокируют действие ацетилхолина на М-холинергические рецепторы, которые представлены преимущественно в крупных воздухоносных путях. Соответственно, эффект препаратов более выражен при бронхитах, чем при астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. В связи с этим традиционно признаны как более эффективные в лечении бронхоконстрикции, связанной с хроническим бронхитом у пациентов, не отвечающих на терапию b2-агонистами.  
 
Наряду с расслаблением мускулатуры бронхов, холинолитические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи. 

Общие показания  для преимущественного применения холинолитиков при БА:

• являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служащего клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в т.ч. "поздняя астма" (важно использовать препараты совместно с муколитическими и отхаркивающими средствами);
• при "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;
• при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная астма");
• у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов; холинолитики более эффективны для профилактики, чем для "снятия" уже развившегося бронхоспазма;
• при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b-адреномиметиками;
• как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b-адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не снимают спазм).

После ингаляции ипратропиума бромида достигается максимальный эффект через 30-60 мин. Продолжительность действия от 3 до 6 часов. Окситропиума бромид имеет схожие характеристики. Представляется перспективным введение в практику нового препарата этой группы - тиотропиума, обладающего пролонгированным действием.  
 
Показания:  
обратимая бронхиальная обструкция, частично обратимая при хроническом бронхите. 
 
Предостережения:  
глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность.  
 
Побочные эффекты: 
сухость во рту, редко - задержка мочи.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА

 
1) ДИ (аэрозоль), 20 мкг/доза.  
Режим дозирования: Взрослые: по 2-4 дозы аэрозоля 3-4 раза в день. Дети: до 6 лет - 20 мкг 3 раза в день; 6-12 лет - 40 мкг 3 раза в день. 
2) Раствор для ингаляций (через небулайзер) 0,25 мг/мл (0,025%) во флаконах по 20 мл.  
Режим дозирования:  
Взрослые: лечение обострений - 2,0 мл (0,5 мг, 40 капель), возможно в сочетании с b2-агонистами; поддерживающая терапия - 2,0 мл 3-4 раза в день.  
Дети: до 6 лет - по 0,4-1 мл (8-20 капель) до 3 раз в день под наблюдением врача; 6-12 лет -по 1 мл (20 капель) 3-4 раза/сут. Первая ингаляция должна проводиться под наблюдением медицинского персонала.

3. КОМБИНИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

 
 
Применяются при лечении  БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как b2-агонисты или  ипратропиума бромид, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Однако такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. 
 
Показания для преимущественного применения при БА: в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ

 
1) ДИ:

·  (аэрозоль), 20 мкг ипратропиума бромида + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе. БЕРОДУАЛ . Дозировка: по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.

·  (аэрозоль), 20 мкг ипратропиума бромида + 100 мкг сальбутамола в одной дозе. КОМБИВЕНТ   
Дозировка:  
Взрослые: по 2 вдоха 4 раза в день; до 12 лет не рекомендован. 
2) Раствор для ингаляций (через небулайзер):

·  (0,5 мг фенотерола гидробромида + 0,25 мг ипратропиума бромида в 1 мл), ёмкость 20 мл. БЕРОДУАЛ. 
Режим дозирования: 
Взрослые: от 1 до 4 мл (20-80 капель) 3-6 раз в сутки с интервалами не менее 2 час.  
Дети: до 6 лет - по 0,05мл(1 капля) / кг массы тела до 3 раз в сутки под наблюдением врача; 6-14 лет -по 0,5-1 мл (10-20 капель) до 4 раза/сут. При тяжелых приступах возможно назначение 2-3 мл (40-60 капель) под наблюдением врача.

·  (0,5 мг ипратропиума бромида + 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического раствора). КОМБИВЕНТ.  
Дозировка:  
Взрослые: через небулайзер по 1 дозе 3-4 раза в день.  
Дети: до 12 лет не рекомендован.

4. ТЕОФИЛЛИН

 
Теофиллин является бронходилататором, используемым при обратимой бронхиальной обструкции. Обладает аддитивным эффектом с небольшими дозами b2-агонистов, однако их комбинация повышает риск возникновения побочных эффектов, включая гипокалиемию. Препарат метаболизируется в печени. Время его полураспада зависит от наличия у пациента печеночной, сердечной недостаточности и приема некоторых лекарственных препаратов. Время полураспада увеличивается при циррозе, сердечной недостаточности, вирусных инфекциях, в пожилом возрасте, при низкобелковой углеводной диете, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина и оральных контрацептивов. Кумуляция препарата в организме повышает вероятность его побочного действия, в частности, токсическое влияние на миокард с развитием наджелудочковой и желудочковой аритмий. Эффект передозировки и кумуляции при длительном применении имеет кофеиноподобный характер (кофеин и теофиллин принадлежат к одной химической группе - метилксантинов), проявляется возбуждением, тахикардией, аритмией. У курильщиков и при приеме карбамазепина, барбитуратов, рифампицина время полураспада уменьшается. Данные различия важны, поскольку препарат имеет узкую границу между терапевтической и токсической дозами. У большинства пациентов содержание теофиллина в плазме крови 10-20 мг/л является достаточной для бронходилатационного эффекта. Пролонгированные препараты теофиллина способны поддерживать адекватные концентрации препарата в плазме до 12 часов; при назначении однократной дозы препарата на ночь он играет важную роль для контроля "ночной" астмы. 
 
Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз более растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам b2-агонистов. Измерение концентрации теофиллина в плазме крови необходимо в первую очередь у больных, получавших оральные формы препарата.

Побочные эффекты: 
ССС: тахикардия, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Пищеварительная система: тошнота, боль в эпигастрии, рвота, диарея. ЦНС: головная боль, возбуждение, беспокойство, бессонница, тремор и судороги, особенно при внутривенном введении. МВС: возможно усиление диуреза. Прочие: возможны гипокалиемия, гипергликемия, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕОФИЛЛИНА И АМИНОФИЛЛИНА

 
Пероральное применение 
Таблетки теофиллина 125 мг.  
Дозировка: 
Взрослые: 125 мг 3-4 раза в день после еды. Возможно увеличение разовой дозы до 250 мг.  
Дети: 7-12 лет - 62,5-125 мг 3-4 раза в день. 
Жидкость, теофиллина гидрат, 60 мг/5 мл. 
Дозировка:  
Взрослые: 120-240 мг 3-4 раза в день после еды. Дети: 2-6 лет - 60-90 мг, 7-12 лет - 90-120 мг 3-4 раза в день. 
 
Таблетки (капсулы) пролонгированного действия, 100, 125, 175, 200, 250, 300, 350 мг (наиболее часто использующиеся дозировки 200, 300 и 350 мг). 
Режим дозирования: 
Взрослые: 175-350 мг каждые 12 часов (возможно увеличение дозы через 1 неделю приема до 450 мг каждые 12 часов у пациентов с весом более 70 кг). У больных с "ночной" БА суммарная суточная доза препарата может назначаться однократно перед сном (в случаях, когда дневные симптомы контролируются с помощью ингаляционных бронходилататоров). Дети: старше 6 лет - 100-250 мг каждые 12 часов (весом до 35 кг - 100 мг, свыше 35 кг - 200 мг каждые 12 час). 
 
Таблетки (капсулы) теофиллина пролонгированного (до 24 ч) действия. 
Режим дозирования:  
Взрослые: некурящие с массой тела более 60 кг начальная доза 375 мг в 1 прием перед вечерним приемом пищи. Затем дозу постепенно увеличивают на 250-375 мг каждые 2 дня до поддерживающей. Дети: 6-8 лет (20-30 кг) - 400-600 мг/сут, 8-12 лет (30-40 кг) - 600-800 мг/сут, 12-16 лет (40-60 кг) - 720-1080 мг/сут). 
 
Парентеральное применение 
24% раствор в ампулах по 1 мл для в/м введения; 2,4% раствор в ампулах по 10 и 5 мл для в/в введения.  
Режим дозирования: 
Взрослые: при обострении тяжелой астмы, ранее не леченной теофиллином - 240-480 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно (в течении 20 мин). Продолжительность парентерального введения - не более 14 дней.  
Дети: стартовая доза - 5 мг/кг; в возрасте до 3 мес. - 30-60 мг/сут, 4-12 мес. - 60-90 мг/сут, с 2 до 3 лет - 90-120 мг/сут, 4-7 лет - 120-240 мг/сут, 8-18 лет - 250-500 мг/сут. Кратность применения 2-3 раза/сут. Увеличение дозы возможно под контролем концентрации теофиллина в плазме; от 6 мес. до 9 лет - 1 мг/ кг/час, от 10-16 лет - 800 мкг/кг/час. 

II. СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ  ТЕРАПИИ

 
 
Базисные противовоспалительные  препараты не обладают прямым бронхорасширяющим действием и не эффективны для прекращения уже развившегося приступа удушья. Это средства профилактического действия, предназначенные для лечения основы болезни - хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях. Терапевтический эффект их регулярного применения развивается спустя 2 недели или даже месяц и больше. Это диктует необходимость их длительного приема при персистирующих формах астмы, что и должно быть объяснено пациентам.  
 
К средствам базисной терапии БА относят негормональные (стабилизаторы мембран тучных клеток и антилейкотриеновые) и гормональные (ГКС) препараты. Последние, в свою очередь, подразделяют на ингаляционные (иГКС) и системные ГКС (для перорального и парентерального введения).  
 
Ингаляции этих препаратов (особенно порошковых форм) могут вызывать бронхоспазм. При исходной обструкции бронхов проявляется сложность "доставки" препарата на периферию. Во всех этих случаях ингаляции базисного препарата должна предшествовать ингаляция короткодействующего b2- агониста (за 15 мин).

1. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ  КЛЕТОК

 
 
Эта группа препаратов представлена кромогликатом натрия, недокромилом натрия и кетотифеном. Постоянное использование ингаляции кромогликата натрия позволяет уменьшить частоту обострений БА и снизить дозу принимаемых бронходилататоров и системных кортикостероидов.

Фармакологическая активность недокромила натрия близка к таковой у кромогликата натрия, однако, он обладает рядом преимуществ. Недокромил натрия обладает более широким спектром защитного действия, блокирует как раннюю, так и (в отличие от кромогликата) позднюю астматическую реакцию. Поэтому он оказывает терапевтический эффект в ряде случаев, резистентных к действию кромогликата. Недокромил-натрий обладает противокашлевым эффектом, что позволяет использовать его при неатопической форме астмы, связанной с непосредственным действием пневмораздражителей, при нейрогенной астме. Препарат лучше переносится больными, специальные приспособления для ингаляции (синхронер) позволяют использовать его при астме у детей дошкольного возраста. 
 
Побочные эффекты: 
кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки. Ирритативный эффект в большей степени наблюдается при применении порошковых форм кромогликата натрия. 
 
Противопоказания:  
повышенная чувствительность к компонентам препаратов. 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КРОМОГЛИКАТА НАТРИЯ

 
1) ДИ: (аэрозоль), 1 мг/доза и 5 мг/доза кромоглициевой кислоты динатриевой соли в баллончике. 
2) Порошок для ингаляций в капсулах; 20 мг/капсула кромоглициевой кислоты динатриевой соли; в упаковке 30 капсул. В комплекте ингалятор (спинхалер инсуфлятор) и без него. 
3) Раствор для ингаляций в ампулах по 2 мл. 10 мг/мл кромоглициевой кислоты динатриевой соли.  
Режим дозирования: 
ДИ: взрослым и детям: 10 мг 4 раза/сут, при усилении проявлений БА 6-8 раз/сут; дополнительные дозы могут быть назначены перед физической нагрузкой. При достижении оптимального терапевтического эффекта возможен переход на поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием. Средняя поддерживающая доза 8-20 мг/сутки. 
 
Порошок для ингаляций: взрослым и детям: 20 мг 4 раза в день, при тяжелой астме - 6-8 раз в день; дополнительный прием может быть назначен перед физической нагрузкой. При достижении стойкого терапевтического эффекта возможен переход на минимальную поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием. 
 
Раствор для ингаляций (при помощи компрессорного, ультразвукового или пъезоэлектрического ингалятора): взрослым и детям: по 1 ампуле (20мг) 4 раза/сут, при тяжелой астме - до 5-6 раз/сут.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ НЕДОКРОМИЛА НАТРИЯ

 
ДИ: (аэрозоль), 2 мг/доза недокромила натрия - 56 и 112 во флаконе с синхронером и без него.  
Для детей младше 5 лет предназначен стандартный дозированный аэрозоль ТАЙЛЕД МИНТ, который должен использоваться со спейсером. 
Режим дозирования: взрослым и детям старше 2 лет: В начале лечения по 4 мг (2 ингаляции) 4 раза/сут. По достижении адекватного контроля за симптомами заболевания возможен переход на поддерживающую терапию - по 4 мг (2 ингаляции) 2 раза/сут. 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КЕТОТИФЕНА

 
Таблетки по 1 мг.  
Режим дозирования:  
Взрослые: по 1 мг 2 раза/сут (утром и вечером) во время еды. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 4 мг.  
Дети: по 25 мкг/кг массы тела 2 раза/сут. Детям старше 3 лет при массе тела более 25 кг - по 1 мг 2 раза/сут.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 
Содержат два различных по своим характеристикам активных вещества. Короткодействующий b2-агонист (фенотерола гидробромид или сальбутамол) эффективно предупреждает спазм мускулатуры бронхов и, кроме того, купирует уже развившееся спазматическое состояние бронхиальной системы. Кромогликат натрия эффективно предупреждает спазматическое состояние бронхиальной системы. За счёт такого сочетания компонентов препараты имеют три вида действия - противовоспалительное, протективное и бронхолитическое. При этом протективное действие комбинации превосходит протективный эффект каждого из компонентов в отдельности. Комбинированные препараты можно применять для плановой профилактической терапии и для купирования приступа. Эффективны для профилактического приема перед контактом с аллергеном и перед физической нагрузкой при астме физического усилия. Добавление этих препаратов к терапии у пациентов, получающих иГКС, позволяет снизить дозу последних. Комбинированные препараты малоэффективны для купирования приступа при выраженном бронхоспазме.  
 
Показания для преимущественного применения: БА в случае необходимости проведения регулярной сочетанной терапии препаратами группы стабилизаторов мембран тучных клеток и b2-агонистами (лечение и профилактика обострений БА) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Монотерапия этими препаратами возможна только при БА легкого течения, в случае более тяжелого течения заболевания - только в составе комплексной терапии. 
 
АЭРОКРОМ 
ДИ (аэрозоль), кромогликат натрия 1 мг + сальбутамол 100 мкг в 1 дозе; 
дозировка - 2 ингаляции 4 раза в день;  
детям не рекомендуется. 
 
ДИТЕК . 
ДИ (аэрозоль), 1 мг кромогликата натрия + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе; в баллончике 200 доз (10 мл). 
 
ИНТАЛ ПЛЮС. 
ДИ (аэрозоль), 1 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли + 100 мкг сальбутамола в 1 дозе; в баллончике 200 доз. 
Режим дозирования: , 
взрослые и дети старше 12 лет: профилактика и лечение - по 2 ингаляции 4 раза в день (в течение 4-6 недель). В более тяжелых случаях или при интенсивном контакте с аллергеном возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций/сутки.