Технологии социальной работы

Судебно-медицинская экспертиза, осуществляемая врачами, специально подготовленными медэкспертами, нацелена на определение характера повреждений, которое получил пострадавший, а в случае смерти — причин ее наступления. Заключение медэксперта может служить веским доказательством в ходе судебного разбирательства.

В условиях сохраняющегося в современной России социального неблагополучия остается высоким уровень ожесточенности общества. Проявлением жестокости и цинизма стал значительный рост за последние десять лет насильственных преступлений в семьях. По данным служб судебно-медицинской экспертизы страны, объектом насилия в семье все чаще становятся более слабые и менее защищенные (женщины, дети, пожилые люди). До 40% всех тяжких, насильственных преступлений, совершаемых сейчас в России, происходят в семьях. Причем 70% жертв таких насильственных посягательств — это женщины и дети. 38% всех убитых на почве нездоровых семейно-бытовых отношений составляют опять-таки женщины, дети, престарелые, инвалиды, не способные защитить себя вследствие зависимого положения в семье. Данные медэкспертизы часто изобличают преступников, пытающихся скрыть содеянное .и уйти от возмездия.

Для выяснения мотивации поведения подследственного в ряде случаев бывает необходимо проведение судебно-психиатрической экспертизы. Она позволяет дать ответ на вопрос о вменяемости или невменяемости лица. Проводят судебно-психиатрическую экспертизу врачи-специалисты соответствующей квалификации. В отдельных случаях считается целесообразным проведение комплексной судебно-психолого-психиатрической экспертизы. Тогда психолог-эксперт работает совместно с психиатром. По мнению специалистов (Г.С. Абрамова и др.), в ходе проведения такой экспертизы решаются следующие основные задачи: классифицируется психическое состояние обследуемого, определяется природа, вид и тип психологической патологии, ее глубина и личностное выражение, выясняются взаимоотношения психопатологического и нормально-психологического в психике, а также соответствие явлений компенсации и защиты личности в процессе адаптации ее к ситуации; определяются устойчивые психологические свойства и качества, устойчивые особенности динамических состояний и глубина эмоциональных реакций в исследуемой ситуации, а также выявляются особенности аномальных личностей, степень пограничной умственной отсталости; определяется влияние выявленных характеристик личности и особенностей психического состояния на поведение в исследуемой ситуации, т. е. анализируется возможность для исследуемого отражать окружающее, рефлексировать и регулировать свое поведение в конкретной ситуации.

Особое место в практике социальной работы занимает медико-социальная экспертиза. Существовавшая ранее в нашей стране система врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭК) была направлена преимущественно на оценку трудоспособности человека и не обеспечивала выявление ограничений других сфер жизнедеятельности, установление их социальных последствий и определение способов преодоления инвалидом нарушенных взаимоотношений с социальной средой. В соответствии с законом “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” (1995) было предусмотрено формирование новой государственной службы медико-социальной экспертизы, владеющей методологией оценки основных ограничений жизнедеятельности, выявления связанных с этим потребностей инвалида и определения мер его социальной защиты. В связи с этим со второй половины 90-х гг. врачебно-трудовая экспертиза стала трансформироваться в медико-социальную.

На территории субъектов Российской Федерации были созданы учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы первичного уровня — бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), а также учреждения высшего уровня — Главное бюро медико-социальной экспертизы субъекта Российской Федерации. Бюро медико-социальной экспертизы создавались из расчета одно бюро на 70—90 тысяч человек при условии освидетельствования в год 1 800—2 000 человек.

В настоящее время в основном завершилось формирование государственной службы медико-социальной экспертизы. Сейчас в стране функционирует свыше 1 600 бюро медико-социальной экспертизы и около 300 составов Главного бюро медико-социальной экспертизы. Главные бюро создавались по постановлению глав администраций областей, краев и республик, находящихся в составе страны. Причем в каждом субъекте Российской Федерации создавалось несколько составов Главного бюро, включая специализированные составы: педиатрические, психиатрические и др. Например, в Ростовской области в 2000 г. функционировало 12 составов Главного бюро медико-социальной экспертизы, а всего 77 бюро медико-социальной экспертизы. В Краснодарском крае соответственно:

5 составов Главного бюро, а всего 57 бюро медико-социальной экспертизы.

По закону на государственную службу медико-социальной экспертизы возложены следующие задачи: определение группы инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов; контроль за реализацией мер социальной защиты, включая меры реабилитации, и оценка их эффективности; оказание содействия инвалидам в получении необходимых мер социальной защиты, включая реабилитацию; изучение состояния, динамики инвалидности населения и факторов, приводящих к инвалидности; участие в разработке комплексных программ по профилактике инвалидности, медико-социальной реабилитации и социальной защите инвалидов; определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление льгот семье умершего.

В индивидуальной программе реабилитации инвалида определяются виды, формы, сроки, объемы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации с указанием исполнителя программы. Специалисты бюро медико-социальной экспертизы не только разрабатывают, но и отслеживают реализацию этих программ. С каждым годом увеличивается численность индивидуальных программ реабилитации. Для примера можно привести данные по Ростовской области. Если в 1998 г. специалистами БМСЭ области было разработано 1,8 тыс. индивидуальных программ реабилитации инвалидов, в 1999 г. — 3,8 тыс., то в 2000 г. — 12,1 тыс. таких программ.

Переход к индивидуальной программе реабилитации инвалидов, которая является юридическим документом, расширил возможности в оказании системной реабилитационной помощи нуждающимся гражданам. Индивидуальная программа реабилитации, содержащая рекомендации по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалида, заключение экспертов, является фактически договором между инвалидом и государством. А это позволяет перейти к целевому расходованию средств и оценке эффективности их вложений.

В штат бюро медико-социальной экспертизы наряду с тремя врачами различных специальностей, специалиста по реабилитации, психолога входит и специалист по социальной работе. При необходимости в состав бюро могут войти педиатры, специалисты по функциональной диагностике, по профориентации, по правовым вопросам, по физиологии труда, по техническим средствам реабилитации и др. Направлять заявку на освидетельствование в учреждения медико-социальной экспертизы теперь могут не только лечебно-профилактические учреждения и органы социальной защиты населения, но и сами граждане, испытывающие затруднения в выполнении бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Они сейчас вправе обращаться напрямую в БМСЭ. Граждане или их законные представители также могут привлекать для участия в проведении медико-социальной экспертизы любого другого специалиста за счет собственных средств.

Первый опыт функционирования службы медико-социальной экспертизы выявил определенные проблемы. Так, во многих учреждениях базовые помещения, где располагаются БМСЭ, не удовлетворяют и не соответствуют нормативам. Все еще не хватает квалифицированных кадров. Касается это не только специалистов по реабилитации и социальной работе, но и врачебной, имеющих экспертную подготовку. В результате многие службы БМСЭ только в последние несколько лет активно приступили к разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидов, занимаясь до этого в основном освидетельствованием больных. Уже приводились данные по Ростовской области за 1998 г., когда по всей области было разработано лишь 1,8 тыс. индивидуальных программ реабилитации инвалидов. В Краснодарском крае за весь 1999 г. было разработано 1,2 тыс. таких программ. Подобная тенденция была характерна для большинства регионов нашей страны. Перелом к лучшему здесь наступил в последние три года (2000—2002 гг.).

Нуждаются в корректировке отдельные нормативные положения, касающиеся деятельности учреждений медико-социальной экспертизы. В частности, следовало бы отказаться от практики обязательного ежегодного освидетельствования для некоторых категорий инвалидов, например с ампутацией рук, ног и др. Им нет необходимости каждый год подтверждать экспертным комиссиям свою группу инвалидности.

В целом же пока не приходится говорить о должной эффективности работы служб медико-социальной экспертизы. В стране наблюдается увеличение количества инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Такая тенденция в связи с сохранением социально-экономического неблагополучия вряд ли изменится в ближайшие годы к лучшему. При этом показатели реабилитации инвалидов остаются на низком уровне и не превышают 2,8% при повторном переосвидетельствовании, что свидетельствует о недостатках в осуществлении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Российским правительством все еще не разработан порядок организации и деятельности Государственной службы реабилитации инвалидов, отсутствуют системный подход, последовательность, преемственность в организации и проведении реабилитации, не определен порядок взаимодействия учреждений различной ведомственной принадлежности.

Медико-социальный характер носит и деятельность клинико-экспертных комиссий (КЭК), функционирующих при лечебно-профилактических учреждениях. Они призваны обеспечивать рациональное трудоустройство больных с ограниченной трудоспособностью, не ставших инвалидами. Деятельность этих комиссий направлена на подготовку соответствующих трудовых рекомендаций. Больные могут быть временно (сроком до двух месяцев) переведены на другую работу с выдачей доплатного или трудового больничного листа. Такое трудовое устройство производится при туберкулезе различной локализации и профессиональных заболеваниях, когда больные не могут продолжать работу по своей профессии без ущерба для состояния здоровья, но, не нарушая нормального хода лечения, способны выполнять какую-либо другую, нижеоплачиваемую работу.

Работникам, временно переведенным на нижеоплачиваемую работу в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с трудовой деятельностью, предприятие, ответственное за повреждение здоровья, выплачивает разницу между прежним заработком и заработком по новой работе. Такая разница может выплачиваться в пределах одного года до восстановления трудоспособное- :

ти или установления стойкой ее утраты. В тех случаях, когда временное трудоустройство в сочетании с активной ' терапией не дают должного реабилитационного эффекта и больные не могут вернуться к своей прежней профессии, они подлежат направлению в бюро медико-социальной экспертизы.

При проведении социальной экспертизы применяются различные группы методов. Экспертиза административно-управленческих решений (программ, проектов, указов, постановлений) требует проведения научного анализа документов, поступающих на экспертизу, исследования реальных процессов в обществе, относящихся к данным решениям. Затем целесообразно использовать метод сопоставления, что позволяет подготовить более содержательное экспертное заключение. Если проведение социальной экспертизы по определенным параметрам общественного развития приобретает регулярный характер и осуществляется на долговременной основе, то важной задачей экспертов становится периодическое сопоставление новых результатов с данными более ранних экспертиз. В таком случае эксперты будут работать в режиме мониторинга.

При проведении социально-психологической и судебно-психиатрической экспертизы наряду с методами сопоставления, экспертного анализа, активно используются специальные методики и тесты. Некоторые их названия выше уже приводились. В ряде случаев, например в ходе экспертизы оценки социального общения, применяются методы наблюдения и самонаблюдения. Технология самонаблюдения предполагает применение дневников самонаблюдения. Эксперты просят своих клиентов описывать в дневниках происходящие с ними сложные ситуации, в которых они были удовлетворены своим поведением. Описание таких ситуаций позволяет социальным работникам определить, что именно клиент считает успешным. Это дает возможность выработать более действенные экспертные рекомендации, направленные на снятие ограничений социального общения.

Социальная экспертиза возможных решений административных органов, а также в отдельных случаях и социально-психологическая экспертиза могут проводиться при очном или заочном участии экспертов. В первом случае экспертное заключение готовится в ходе непосредственного контакта экспертов между собой. При заочной экспертизе обеспечивается раздельное участие экспертов в подготовке заключения. Среди очных методов экспертизы довольно распространенным является метод ситуационного анализа, когда анализируется конкретная жизненная ситуация. В ходе экспертизы выявляются проблема, ее причины, типичность. Затем после рассмотрения возможных вариантов ее решения называется наиболее удачный.

В ходе экспертного анализа, как, кстати, и во время прогнозирования применяется заочный метод исследования “Делфи”, позволяющий в некоторой мере преодолеть конформизм экспертов. Анонимность и многоэтапность (многотуровость) экспертизы в таком случае дают возможность постепенно сузить разброс экспертных оценок путем обсуждения крайних позиций, их сближения или исключения.

Методы социально-психологической, судебно-психологической экспертизы могут быть использованы и в ходе комплексной судебно-психолого-психиатрической экспертизы. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза имеет свою специфику и соответственный набор методов. Однако их рассмотрение не является сферой профессиональных интересов ни социальных психологов, ни специалистов по социальной работе.

Использование методов медико-социальной экспертизы во многом определяется ее характером и направленностью. А она может быть специально-медицинская, функционально-диагностическая, профориентационная, реабилитационная и др. Наряду с сугубо медицинской методикой здесь могут использоваться и методы социально-психологической экспертизы.

Умелое применение разнообразных экспертных методов обеспечивает обоснованность и ценность экспертизы, позволяет подготовить взвешенное и наиболее приемлемое для этой или иной конкретной ситуации заключение. Экспертиза все в большей мере становится востребованной в социальной сфере, в социономической практике.