Психотерапевтический процесс

1. Психотерапевтический  контракт.

    В различных моделях взаимоотношений  «пациент—психотерапевт» находят  отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или  иной период общественного развития, в частности, такие их содержательные характеристики, как доминирование—подчинение, независимость—зависимость, дружелюбие— враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).

            В условиях платной медицинской  помощи ожидания и требования  пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого П. к., или «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт—пациент». С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

            Психотерапевт и пациент могут  с большим удовлетворением и  мотивацией приступить к лечению  на основе соглашения (контракта,  договора) относительно общего понимания  болезни и стратегии лечения.  Это соглашение определяется  нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, т. е. какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести.

            В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

            При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели — участие пациента уже в планировании лечения ограничено. Между тем П. к. требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

            П. к. может быть рассмотрен  с позиций оценки его психотерапевтической  полезности. Основными сферами действия  его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при П. к. лечебных механизмов в эмоциональной сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального П. к., достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при П. Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт болеет за свою работу, искренне ли хочет помочь ему. Его неуверенность может вызываться отчасти существующим неравенством даже при партнерском типе взаимоотношений. Психотерапевт как специалист обладает большим авторитетом (властью), чем пациент, что создает возможности для злоупотребления ею. Поэтому врач должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при которой асимметрия взаимоотношений не ущемляла бы больного, а предоставляла возможность выработки конструктивных навыков уверенного общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы контакт был эмоционально теплым и тесным, но не приобретал свойств симбиозного или фамильярного характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

            Психотерапевт может предложить  три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира  личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При П. к. пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

            Врачу следует знать и контролировать  свои коммуникативные особенности,  способы преодоления трудностей  в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

            П. к. направлен на повышение  эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы. 

2. Задачи  взаимодействия клиента  и психотерапевта.

    Социальный заказ на работу практического психолога всегда связан с использованием понятия нормы — нормы возрастного психологического развития или нормы личностного развития человека. «Он не такой, как все...» — это положение содержится в явном или неявном виде в формулировке конкретных задач для работы практического психолога. Даже цель работы практического психолога — индивидуальность человека — понимается через его сопоставление с другими людьми, как поиск своего места в мире людей, как обретение своей самобытности, не противоречащей юридическим нормам общества.

    Практический  психолог в своей работе открывает  для клиента психическую реальность его собственной жизни, для этого  он владеет специальными знаниями, позволяющими вычленить, описать, проанализировать эту реальность. К числу таких знаний относится и знание практического психолога о способах выделения психической реальности во взаимодействии с Клиентом. Эти способы основаны на анализе текста, предъявляемого клиентом.

    Сам текст — его вербальные и невербальные особенности — позволяет увидеть в нем средства объективной и субъективной модальности1, используемые клиентом.

    Если  средства объективной модальности  позволяют психологу сориентироваться в конкретных событи­ях, то средства субъективной модальности позволяют выделить систему переживаний клиента по поводу этих событий.

    При работе с заказом на работу практический психолог может зафиксировать то, на какие особенности психологической  информации в большей мере ориентируется  клиент. В самом общем виде эти  особенности психологической информации можно представить по следующей шкале — признание уникальности психологической информации. Содержательно переживания клиента регулируются его отношением к этому параметру психологической информации. Если он признает уникальность психологической информации, то содержание переживаний будет связано с ее пониманием-непониманием; если же отрицает уникальность психологической информации, то содержание переживаний клиента будет связано с ее оценкой по самым разным оценочным шкалам, включающим и эмоциональные, и рациональные, и другие виды оценок.

    Перед практическим психологом встает задача — вызвать переживание клиента, основанное на безо­ценочном отношении  к психологической информации, открывающем  возможность ее понимания, а если необходимо, то и изменения. Это будет возможно, если клиент признает уникальность своей психологической информации и увидит возможность ее использования в широком контексте жизни. Другими словами, переживание клиента может быть обозначено следующим образом: «То, что происходит со мной, неповторимо, но это отражает закономерности человеческой жизни...»

    Чтобы создать для клиента такую  ситуацию переживания, практическому  психологу надо сориентиро­ваться  в системе оценок, на основе которой  клиент воспринимает психологическую информацию. По нашему мнению, для профессиональной работы вполне возможно использовать представление о задачах взаимодействия с психологом, которые есть у клиента. 

    Как известно из общей психологии, задачу можно понимать как цель, данную в определенных условиях. Такими условиями и будет система оценок, в которых клиент воспринимает психологическую информацию. Цели будут представлять собой предмет взаимодействия с психологом, или иначе — тему взаимодействия с ним. («О чем мы будем говорить?»)

    Анализ  практики работы психологов позволяет  выделить четыре типа задач взаимодействия клиента с психологом, которые  существенно отличаются системой оценок, в которых клиентом воспринимается психологическая информация.

    Охарактеризуем  эти четыре типа задач взаимодействия клиента с психологом. Первый тип задач взаи­модействия может быть назван социальными задачами. Они специфичны тем, что клиент воспринимает психологическую информацию, тему взаимодействия с психологом на основе строго нормированных социальных оценок, которые могут быть ранжированы по шкале «правильно-неправильно», или по-другому: «соответствует норме — отступает от нормы — не соответствует норме». Человек оценивает свои переживания и психологическую информацию о других людях, ориентируясь на социальные критерии и нормы. Так возникают переживания, которые можно в общем виде описать как переживание несоответствия обобщенной норме. В прямом виде эти переживания в заказе клиента могут быть сформулированы следующим образом:

    «Проверьте  меня, нормален ли я...» Это отношение к психологической информации по принципу: «А что люди скажут?» Эти социальные критерии обедняют жизнь человека, приводят к постоянным ситуациям дискомфорта, которые могут спровоцировать психосоматические заболевания, например гипертонию, сахарный диабет.

    Социальные  задачи взаимодействия клиента с  психологом требуют изменения системы  оценки клиента. Изменение системы  оценок во взаимодействии с практическим психологом позволит клиенту увидеть  свою цель в другом свете, расширит перспективы, позволит отойти от шаблонного поведения и переживания.

    Другую  категорию задач взаимодействия клиента и психолога можно  обозначить как задачи этические. Переживания  клиента ориентированы на шкалу  этический оценки: «Хорошо—плохо». Формулируя свое отношение к цели взаимодействия, осуществляя выбор своего отношения, он уже воспринимает психологическую информацию в свете этого отношения. В конечном счете это приводит к тому, что появляется избирательное отношение к психологической информации, основанное на этой оценке. Если клиент сам затрудняется провести оценку своих переживаний, он ориентируется на других людей, которые помогают ему оценить переживание как «хорошее» или как «плохое», то есть в конечном счете соответствующее общественному критерию. Особенность этого критерия по сравнению с социальными нормами состоит в том, что он неоднозначен и требует от клиента осуществления выбора, принятия решения об отношении к содержанию психологической информации.