Психотерапевтический процесс

    Этическая задача дает возможность клиенту  осуществить выбор между оценкой других и своими пе­реживаниями. Если клиент осуществляет выбор с ориентацией на оценку других, то он лишает себя возможности переживать как ценность содержание психологической информации. Если он ориентируется на свои переживания и свои собственные критерии оценки, то он приближается к выделению содержания психологической информации. В заказе на работу практического психолога эти задачи выглядят следующим образом: «Это же плохо, когда ребенок не слушается, надо, чтобы он слушался с первого раза»; «Нельзя же его все время хвалить, он же избалуется, что тут будет хорошего...» и т. п.

    Психолог, работая с таким заказом, с  такой задачей взаимодействия клиента, должен не только четко обозначить тему взаимодействия с ним, но и выделить и обсудить с клиентом систему его оценок. Психологу необходимо показать ограниченность оценочной шкалы — хорошо-плохо, которая не дает возможности клиенту анализировать динамичность психологической информации. 

    Третья  категория задач взаимодействия клиента с психологом может быть названа нравственными задачами. Они связаны с ориентацией переживаний на критерии добра и зла, которые, как известно, требуют осуществления нравственного выбора, конкретизирующих эти критерии в реальных жизненных обстоятельствах. Сами по себе критерии добра и зла по отношению к переживаниям человека, по отношению к психологической информации не вносят в них качественных изменений. Это в свое время показал Вл. Соловьев, который говорил о том, что «для того чтобы безусловная идея добра могла быть достаточным основанием человеческих действий, необходимо со стороны субъекта соединение достаточной нравственной восприимчивости к ней и достаточным знанием о ней».

    Эти задачи взаимодействия клиента и  психолога не имеют логического конца, так как нет четкого критерия добра и зла, который был бы однозначно применен к анализу психологической информации. Продолжим в этом цитирование Вл. Соловьева: «Исторические образы жизненного добра не имеют внешнего единства и законченности и потому требуют от человека не формальной покорности, а осознания их по существу и внутреннего содействия в их продолжающемся росте».

    Добро по природе своей условно, оно  требует от человека особого отношения  к себе и другим людям, того отношения, которое ничем внешним не обусловлено, то есть той нравственной философией человека, которая пронизывает все возникающие переживания.

    Психологическая же информация, то есть тема взаимодействия психолога и клиента, всегда конкрет­на, хотя и основана на жизненной философии  клиента.

    Работа  практического психолога с нравственной задачей клиента состоит в том, чтобы показать ему условность критериев добра и зла, которыми он пользуется, подвести его к осознанию нетождественности этих критериев для разных людей. Отсюда и нетождественность переживаний людей, основывающихся на этих критериях, а следовательно, и самоценность этих переживаний.

    Четвертая категория задач, которые могут  быть выделены во взаимодействии клиента  и практического психолога, мы назовем  собственно психологическими задачами. В общем виде они характеризуются  тем, что клиент ставит вопрос о значении того или иного содержания психологической информации. Вопрос, обращенный к психологу, часто даже лексически содержит эти слова: «Как понять? Что это значит? Не до конца понимаю» и т. п.

    Специфичность этих задач в том, что клиент не только демонстрирует свою систему  оценок пережи­ваний, но и готовность ее изменять, сопоставлять разные системы оценок. Говоря по-другому, он открыт для освоения других форм поведения, оценок, он способен к другим переживаниям, а значит, иным перспективам и целям своей деятельности.

    Надо  отметить, что в практике работы таких клиентов встречается немного. Большую часть реальных клиентов составляют люди, ориентирующиеся на социальные и этические задачи взаимодействия с психологом. Работа практического психолога связана с тем, чтобы они переформулировали задачу в задачу психологическую. Такая переформулировка задачи взаимодействия с клиентом открывает для него психологическую реальность и позволяет психологу действительно оказывать психологическую помощь, а не ориентировать клиента в системе оценок, как в большинстве случаев предлагают сами клиенты.

    Переформулировка  для клиента задачи взаимодействия в психологическую и есть уже  шаг к оказанию ему психологической  помощи, так как таким образом  он (клиент) получает возможность выделения  психической реальности и оформления ее в виде темы взаимодействия с психологом.

    Перед психологом встает один из трудных  вопросов — вопрос о способах фиксации содержания пси­хологической задачи для  клиента. Опыт работы позволяет использовать для этой цели четыре модальности, позволяющие описывать для клиента его психологическую задачу. Эти модальности следующие: «я хочу» (потребности, мотивы, влечения и другие проявления мотивационно-потребностной сферы), «я могу» (делать, сделать и другие проявления способностей человека), «я чувствую» (чувственный тон, эмоции, настроения, переживания и другие проявления эмоционально-волевой сферы человека) и «я думаю» (ощущения, восприятия, представления памяти, образы мышления и другие проявления когнитивной сферы человека). Используя эти модальности при сборе психологической информации, практический психолог способствует формулированию клиентом собственной психологической задачи взаимодействия с ним и одновременно сам психолог демонстрирует клиенту свою профессиональную позицию.

    Не  последнее место в профессиональной позиции квалифицированного психолога занимает его представление о содержании психологической помощи как цели профессионального взаимодействия с клиентом.

    Сразу договоримся, что слово «помощь» мы будем рассматривать как псевдонаучный  термин, который только в словосочетании «психологическая помощь» теряет этот оттенок псевдонаучности, так как можно выделить и описать содержание психологической помощи как цели взаимодействия практического психолога и клиента.

    Содержание  психологической помощи может быть представлено следующим образом.

    • Оказание клиенту помощи через сообщение  ему объективной психологической  информации. Этим занимается психодиагностика — одно из направлений практической психологии. Особенность этого вида помощи состоит в том, что психолог несет ответственность за достоверность информации и форму ее сообщения клиенту. Клиент же сам вырабатывает отношение к этой информации и сам принимает решение о ее использовании.

    • Психологическая коррекция предполагает организованное воздействие на клиента с целью изменения показателей его активности и соответствий с возрастной нормой психического развития. Психолог работает с такими понятиями, как возрастная норма освоения какого-либо вида деятельности (чтения, письма, счета и т. п.) и индивидуальный темп ее освоения. Содержание психологической помощи состоит в том, что для клиента разрабатывается индивидуальная программа усвоения какого-то вида деятельности в соответствии с общественными требованиями к ней.

    • Психологическое консультирование как вид психологической помощи адресовано психически нормальным людям для достижения ими целей личностного развития. Мы уже отмечали, что цель психологического консультирования — в обеспечении человека продуктивным существованием в конкретных обстоятельствах его жизни. Продуктивность связана прежде всего со способностью человека находить возможно большее число вариантов поведения, возможно большее число понятий, мыслей, чувств, поступков, чтобы иметь возможность общаться с максимально большим числом людей и групп внутри собственной культуры. Это дает возможность соответствовать данной культуре и рефлексировать в ней.

    • Психотерапия как вид психологической  помощи предполагает активное воздействие  психотерапевта на личность клиента. Клиент психотерапевта — это человек, требующий реконструкции его личности. Другими словами, это больной человек, которому требуется организованное воздействие на его психическую реальность с целью ее восстановления или реконструкции.

    Если  в психологическом консультировании ответственность за результаты, связанные с изменением продуктивности личности, распределяется между психологом и клиентом, то в психотерапии, особенно на первых ее этапах, ответственность за реконструкцию личности клиента несет и психотерапевт. Практически всегда психотерапия осуществляется на фоне медикаментозного воздействия на клиента и выступает как вспомогательный метод лечения. 

3. Анализ  проблемы клиента.

    Психологический диагноз опирается на анализ и  объяснение проблем клиента. Он включает причины трудностей клиента, их развитие во времени, отнесение к определенному классу проблем, определение специальных способов помощи и прогноз вероятности благоприятного исхода (Согеу, 1986). С первых попыток дифференцировать психологические проблемы, чтобы точнее установить, какая помощь нужна в каждом конкретном случае, в процессе диагностики следуют принятой в медицине модели, суть которой составляют три основных шага: 1) установление симптомов; 2) установление их причин; 3) нахождение эффективных способов лечения этих симптомов. Однако очевидно, что психические нарушения изрядно отличаются от соматических (телесных) расстройств и болезней. Симптомы психических нарушений не настолько гомогенны, как соматические симптомы. Например, симптомы воспаления легких намного более взаимосвязаны, чем, скажем, симптомы шизофрении. Поэтому применение медицинской модели идентификации проблем в современном психологическом консультировании и психотерапии малополезно и едва ли оправдано. Между отдельными школами психологического консультирования и психотерапии существуют довольно явные противоречия в отношении диагностики. Представители разных теоретических ориентации, как правило, выносят на первый план неодинаковые аспекты затруднений клиента. Например, аналитически ориентированный консультант большее внимание уделяет психодинамике, бихевиорист - поведенческим проявлениям, а представитель экзистенциальной терапии - субъективному миру. Это делает системы психологической диагностики нестабильными и говорит не в их пользу. Наконец, если в медицине определенный диагноз практически всегда предполагает специфическое лечение, соответствующее уровню развития медицины в данный момент, то в психологическом консультировании характер и способы помощи легче предугадать по теоретической ориентации консультанта, нежели по проблемам клиента (Gelso, Fretz, 1992). Все эти обстоятельства заставляют обсудить аргументы "за" и "против" диагностического подхода в психологическом консультировании и психотерапии. Консультанты, настаивающие на необходимости диагностики (чаще всего представители психоаналитической и бихевиористской ориентации), утверждают, что диагноз, основанный на оценке поведения клиента в прошлом и настоящем, позволяет правильно планировать процесс психологической помощи. По их мнению: - диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения; - диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях; - диагностические схемы позволяют эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует конкретным характеристикам поведения; - диагноз определяет границы научно - исследовательских работ (Согеу, 1986). Радикальные критики диагностического подхода, а среди них большинство составляют представители экзистенциально - гуманистического направления, полагают, что диагноз в консультировании вообще не нужен, а может быть, даже вреден. Они выдвигают следующие основные аргументы: - диагноз обычно выражает экспертный взгляд консультанта со стороны на поведение и переживания клиента без принятия во внимание субъективного значения событий; - диагноз игнорирует сложность человека; по мнению Rogers (1951), большинство диагнозов упрощают поведение и субъективный мир; кроме того, происходит ориентация не на индивидуальность, а на сходство между людьми, и тем самым игнорируются потенциальные возможности каждого человека и отдается предпочтение стереотипизации; - при попытке вместить человека в рамки диагностических категорий он принижается, потому что превращается в объект; наконец, большинство клиентов, с которыми мы сталкиваемся в консультировании, нельзя причислить ни к одной категории; у них существуют трудности приспособления к жизни, которые не чужды многим людям; клиенты просто нуждаются в помощи, чтобы восстановить способность преодолевать возникающие проблемы; наилучший способ понять другого человека - это погрузиться в его субъективный мир, а не прибегать к классификациям; - диагноз сужает поле зрения консультанта по отношению к клиенту, заставляет его принимать во внимание лишь то, что вмещается в поставленный диагноз, а это чаще всего проявления, связанные с различными недостатками, и тем самым забывается главнейшая предпосылка консультирования - ориентация на потенциальные возможности человека, рост личности, развитие; - диагноз заставляет человека принять тот способ поведения, который навязывается диагнозом, а людей из окружения клиента - оценивать его по поставленному диагнозу; по мнению известного английского психиатра и лидера антипсихиатрического движения Laing (1967), клиент часто принимает навязываемую консультантом точку зрения и начинает соответственно оценивать свое поведение: "Я сумасшедший. Так что вы можете ждать от меня?" По мнению Szasz (1968), диагноз в большинстве случаев не столько разрешает проблемы, сколько обостряет их: когда психологические проблемы, за которые клиент обязан принять на себя ответственность, превращаются в диагнозы, клиент, по сути, освобождается от ответственности за свои действия. О некоторых опасностях диагностики говорят и не слишком радикальные ее противники (Bramer, Shostrom, 1982): - на основе недостаточных данных можно сделать ошибочные выводы; - консультант очень долго занимается историей жизни клиента и уделяет мало внимания его насущным поведению и установкам; - у консультанта возникает соблазн передовериться результатам тестирования; - при диагностике слишком много внимания уделяется патологическим реакциям клиента и недостаточен интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни; - диагностика формирует оценочную установку в отношении клиента и побуждает давать указания, что он должен делать. Еще одна опасность, связанная с диагностикой, возникает, когда в консультировании мы сталкиваемся с представителями разных культур, потому что нормой обычно считаются доминирующие культурные стереотипы. Sue (1981) приводит пример, когда клиенты азиатского происхождения в американской среде оценивались как сильно заторможенные, поскольку неохотно раскрывались, проявляли неуверенность и эмоциональную сдержанность. В американской культуре одобряются совсем противоположные стандарты поведения. Не удивительно, что азиаты, ориентированные на проявление эмоций и скрытность вне семейного круга, кажутся американцам странными.

    По  мнению Kennedy (1977), диагноз является никчемным, если он создает дистанцию между  консультантом и клиентом. А так и случается при ремесленном взгляде на консультирование, когда диагностика становится основным предметом занятий консультанта. Диагноз также ничего не дает, когда он настолько формализован, что мешает искреннему и спонтанному отношению к клиенту. Категоризация клиентов, их "раскладывание по полочкам" по существу разрушает консультативный контакт. Ведь каждый чувствует себя неуютно и неприятно, когда кто - то пытается причислить его к одной из категорий вместо попытки понять. Обобщая аргументы "за" и "против" диагностики в психологическом консультировании, можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе крайние точки зрения. Диагностика - составная часть процесса психологического консультирования, при котором мы стремимся к более глубокому пониманию клиента. От первой до последней встречи как клиент, так и консультант находятся в процессе поиска и откровения. Даже отказываясь от строгих рамок диагностики, консультант должен задать себе вопросы: - Что происходит сейчас в жизни клиента? - Что ожидает клиент от консультирования? - Каковы потенциальные возможности и ограничения клиента? - Как далеко и глубоко следует заходить в консультировании? - Какова основная психодинамика в теперешней жизни клиента? Отвечая на эти вопросы, консультант определяет желания клиента и возможность достижения целей консультирования. В этом смысле диагностика является перманентным процессом, продолжающимся столько же, сколько и консультирование, и помогающим консультанту концептуализировать проблемы клиента. Наконец, если абсолютно игнорировать диагноз, следует пренебречь такими реальными заболеваниями, как, например, шизофрения и маниакально - депрессивный психоз, а это уже этическая проблема. Ведь при указанных психических расстройствах человек опасен для себя и окружающих.

    По  мнению Bramer и Shostrom (1982), диагноз должен отражать стиль жизни клиента и помогать консультанту планировать стратегию и тактику своей деятельности, эффективно прогнозировать ее результаты и в то же время во избежание серьезных ошибок не упускать из виду реальную патологию в поведении клиента. Настоящий консультант, как подчеркивают вышеупомянутые авторы, "понимает клиента и диагностически, и психотерапевтически". 

4. Выделение и анализ основных тем клиента.

    Бывает  крайне полезно выделить по крайней  мере десять минут для подведения итогов консультации - сжатого и точного суммирования содержания беседы и выражения совместно достигнутого в ходе сессии понимания основной проблемы клиента. Из суммирования часто вытекает тот или иной вопрос или необходимость что-то прояснить как со стороны консультанта, так и со стороны клиента. После суммирования проблем бывает полезно спросить клиента: "Что вы считаете вашей основной проблемой, над которой вы бы хотели поработать?" Такой вопрос стимулирует мотивацию клиента и предваряет договор о дальнейшем плане действий в целом и договорённость о следующей встрече в частности.