Изучение психосоматических проблем в клинической психологии. Психологические аспекты проблемы телесности

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное  лечение. При хроническом латентном  течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимулировать его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто  предшествует сильное переживание, характерна семейная предрасположенность  к болезни. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность  являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.

Двусторонний характер влияний психики и соматики.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную  систему наблюдаются лишь при  некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния  соматического заболевания на психику  человека является психологическая  реакция личности на сам факт заболевания  и его последствия, имеющиеся  при болезни астению, болезненные  ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону  любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопласти-ческая) картина болезни". Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и  болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висце-ральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания  единства биологического и социального  в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и  личности и роли личности в болезни  указывали также М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев (1966).

Болезнь как патологический процесс  в организме двояким образом  участвует в построении внутренней картины болезни:

Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкнутого круга". Нарушения, первоначально возникающие в  соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертывается целостная картина  болезни. Особенно велика роль "замкнутого круга" в патогенезе психосоматических  болезней и маскированной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания  используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интеллектуальный" уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие "аутоп-ластическая картина болезни ", подчеркивая не только "горизонтальное расчленение" картины болезни, но и "вертикальное"—в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляются эмоциональными процессами; связь между субъективным и объективным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни  — в понимании известного терапевта  Лурия Р.А. (1944. 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует  соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Понятие "сознание болезни" используется также в работах Е.К.Краснушкина (1950), А.С. Познанского (1966). Я.П. Фрумкин и И. А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином "позиция личности к болезни ". Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие "психологического информационного поля болезни ", в центре которого находится измененная болезнью "схема тела". Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие "аутогенное представление о болезни ", а Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens J., 1979) — "образ собственного заболевания ".

Реакция личности на болезнь, «внутренняя картина болезни».

Считается, что определить степень физического  здоровья человека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя  соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее  оценить психическое состояние  человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных  в психологии здоровья является понятие  о норме психического развития, которое  позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что  психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о  нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое  представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его  внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой (Каган  В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием  болезни и инвалидности, но и с  наличием полноценного физического, психического и нравственного состояния, которое  позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Петровский Б.В., 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно  различать понятия "состояние  здоровья" и "самочувствие". Состояние  здоровья — истинное положение дел  в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно  и не всегда точно отражает объективное  состояние здоровья. Неполнота и  искажения внутренней картины болезни  возможны у маленьких детей (Исаев  Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия  структуры личности — нестабильности самооценки, "Я-образа" в целом и физического "Я", зависимости собственной самооценки от оценок других людей.

Углубление  знаний о психологической стороне  заболеваний в отечественной  теории и практике медицины привело  к появлению к настоящему времени  множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего  мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается  субъективная сторона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных  психологических исследований внутренней картины заболевания при различных  нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько  взаимосвязанных сторон (уровней):

болевая сторона  болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью болезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Масштаб переживания болезни Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия Паника Адекватная Отрицание болезни реакция При адекватном типе реагирования {нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогно-зии — склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным  своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит  от образованности и общего культурного  уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни  больным может нарушаться при  некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов  левого полушария чаще сопутствует  адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении  задних отделов правого полушария  наблюдалось сочетание адекватного  когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных  о своих перспективах, расхождение  между планами на будущее и  реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным  ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой  лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и  эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Тип отношения  к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

Эргопатический — "уход от болезни в работу", желание сохранить работоспособность.

Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни, "обойдется".

Тревожный—беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур. Неврастенический — поведение по типу "раздражительной слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.