Вывих плечевого сустава. Комплекс восстановительных упражнений

РЕФЕРАТ на тему: 

«Вывих  плечевого сустава. Комплекс восстановительных  упражнений»   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Пенза 2010

     Содержание

     1. Введение                                                                                                   3

     2. Комплекс упражнений                                                                            11

     3.Заключение                                                                                               24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Введение

     Вывихи  плеча составляют 3% от общего числа травм и более 50% всех вывихов. Различают вывихи плеча врожденные, произвольные, травматические (первичные), привычные (развившиеся после травматического вывиха), патологические хронические (обусловленные поражением суставных поверхностей плечевого сустава, капсульно-связочного аппарата, сухожилий и мышц различными патологическими процессами, например опухолью, туберкулезом, остеомиелитом, остеодистрофией, остеохондропатией, артропатией при сирингомиелии, некоторыми миопатиями). Среди первичных травматических вывихов плеча отдельную группу составляют невправимые вывихи, которые не могут быть устранены даже под наркозом в связи с интерпозицией мягких тканей или иных элементов поврежденного плечевого сустава (хрящевой губы, сухожилия и др.). В случае поздней диагностики или несвоевременно оказанной помощи при травматическом вывихе плеча, в сроки более 3 недель после травмы, вывих считают застарелым. Нередко травматические вывихи плеча сочетаются с другими повреждениями Такие вывихи называют осложненными.

     Среди первичных вывихов основную часть  составляют передние, и лишь до 2% приходится на задние и нижние. Обычно передние вывихи возникают от непрямой травмы — падение на отведенную и ротированную кнаружи руку, но иногда возможен и прямой механизм травмы (удар по плечевому суставу сзади). В результате головка плечевой кости смещается кпереди и книзу от суставной впадины лопатки. Для травматических вывихов плеча характерны резкая боль, нарушение функции руки вслед за травмой. Типично положение плеча: при подкрыльцовом вывихе рука отведена, пострадавший держит ее другой рукой, наклонившись в сторону поражения; при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано наружу. Продольная ось плеча проецируется кнутри от акромиально-ключичного сочленения. Хорошо видна асимметрия контура плечевого сустава из-за характерной его деформации: вместо округлых очертаний поврежденный сустав имеет угловатую форму в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы. При пальпации сустава головку плечевой кости не находят на обычном месте, выявляют западение, которое более четко определяется при расслаблении дельтовидной мышцы и приподнимании плеча. При наиболее частом типе смещения — передненижнем вывихе (до 75% всех вывихов) головка находится ниже клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Движения в суставе невозможны из-за боли, характерного пружинящего сопротивления, связанного с рефлекторным сокращением околосуставных мышц. При задних вывихах головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, рука приведена и ротирована внутрь. Под акромионом, так же как и при переднем вывихе, видно западение (его можно пропальпировать), у худых людей можно заметить округлое выпячивание под остью лопатки; обычно положение головки определяют с помощью пальпации. Для уточнения диагноза травматического вывиха плеча и сопутствующих костных повреждений проводят рентгенографию плечевого сустава в прямой и аксиальной проекциях.

     Не следует пытаться устранять вывих самостоятельно на месте происшествия. К вправлению приступают после полноценной анестезии. Залогом успеха является полное расслабление мышц, поэтому для лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтителен наркоз.

     Для устранения вывиха плеча предложено много различных способов. Наиболее распространены следующие: Гиппократа — Купера, Мухина — Мота, Кохера, Джанелидзе и Чаклина.

     После устранения вывиха выполняют контрольную  рентгенографию. Производят иммобилизацию  конечности гипсовой повязкой. Срок иммобилизации: у лиц зрелого возраста — 3 недели; у пожилых — 2 недели; при гипермобильности плечевого сустава обездвижение должно быть более длительным — до 6 недель (в связи с опасностью развития привычного вывиха). 

     Невправимые вывихи лечат только оперативно. При наличии противопоказаний к операции они становятся застарелыми, и тогда лечебные мероприятия направлены на выработку компенсаторно-приспособительных навыков. При болях лечение симптоматическое (анальгетики, новокаиновые блокады).

     Лечение застарелых вывихов начинают с попытки  закрытого вправления под наркозом. Если этого сделать не удается, производят оперативное вправление. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.

     Лечение травматического вывиха заключается  в его устранении в кратчайшие сроки после травмы, удержании в правильном положении вправленных суставных концов костей и последующем лечении, направленном на восстановление функции поврежденного сустава. В основе успеха всех действий по вправлению вывиха лежит полноценное обезболивание, обеспечивающее расслабление мышц поврежденной конечности и создающее необходимые условия для безболезненного проведения манипуляций, направленных на устранение вывиха.

     Первая  врачебная помощь при вывихе заключается  во введении обезболивающих средств и обеспечении иммобилизации поврежденной конечности посредством транспортной шины или фиксирующей повязки.

     В литературе описано и используется в клинической практике множество  способов ручного вправления вывихов  различной локализации, однако при хороших анестезии и релаксации мышц выбор способа устранения вывиха принципиального значения не имеет. Вправление осуществляют медленно, избегая резких движений и рывков. В момент вправления вывиха обычно слышен характерный щелчок. Сразу же после устранения вывиха восстанавливаются нормальные контуры и пассивная подвижность в суставе, исчезает пружинящее сопротивление. После вправления вывиха до полного заживления поврежденной капсулы сустава необходима иммобилизация поврежденного сегмента конечности. Наиболее частым методом иммобилизации является гипсовая повязка. Ее как правило применяют после вправления вывиха плеча, предплечья, кисти, голени, стопы. Длительность иммобилизации после травматического вывиха плеча 3 недели, предплечья — до 2 недель, бедра — до 4 недель. В случае недостаточно продолжительной иммобилизации происходит нарушение заживления поврежденных капсулы и связок сустава, что может явиться причиной развития привычного вывиха.

     Плечевой  сустав – самый подвижный из всех суставов человеческого организма. Привычным называется вывих плеча, который повторяется у одного и того же пациента после первичного вывиха, полученного чаще всего в результате травмы.

     Привычный вывих плеча происходит при обычных  движениях в суставе во время  причесывания, мытья, переноске обычных тяжестей. Частота привычных вывихов достигает 16% от всех вывихов плеча. Обычно первый повторный вывих развивается в течение 6 месяцев после вправления первичного вывиха. Затем вывихи повторяются с частотой до 10 в год. У некоторых пациентов частота привычных вывихов достигает нескольких раз в день. С каждым повторным вывихом изменения в суставе нарастают и интервалы с которыми возникают повторные вывихи сокращаются. Значительно чаще привычные вывихи плеча встречаются у людей молодого возраста до 20 лет. У пациентов пожилого возраста после первичного вывиха плеча привычный вывих встречается редко.

     Привычный вывих плеча является осложнением  или результатом неправильного  лечения первичного травматического  вывиха Частота привычного вывиха составляет по данным разных авторов от 16,3 до 60%, в среднем 22,4%. встречаются наиболее часто. У мужчин вывихи плеча возникают они в 4—5 раз чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется от 30 до 60 лет.

     Причинами развития привычных вывихов плеча считаются:

• тяжелый первичный вывих
• недостаточное или неполноценное лечение первичного вывиха
• позднее обращение за медицинской помощью
• раннее снятие иммобилизации
• образование вдавленного дефекта головки плечевой кости, который образуется, когда головка кости при вывихе упирается в край суставной впадины во время вывиха.

     Считается, что предрасполагающими факторами  возникновения привычного вывиха плеча  служат и особенности развития элементов  плечевого сустава:

1. крупный размер головки плечевой кости, которая имеет шаровидную форму
2. небольшой размер суставной впадины лопатки, сопровождающийся ее слабой вогнутостью
3. растянутая капсула сустава
4. недостаточная фиксирующая сустав роль мыщц – вращательной манжеты плеча.

     Травматический  вывих плечевого сустава происходит при непрямом воздействии большой травмирующей силы за счет образования рычага. Капсула сустава растягивается и разрывается, головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки. При этом может произойти отрыв суставной губы от впадины лопатки. Некоторые авторы считают этот момент основной причиной возникновения привычного вывиха плеча. Часто при вывихе происходит разрыв или надрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча, которое проходит через полость плечевого сустава и укрепляет сустав.

     Для исключения возникновения привычного вывиха необходим правильный выбор способа вправления вывиха, полноценная иммобилизация после вправления, своевременное оперативное лечение и длительная реабилитация. Часто вывих плечевого сустава бывает неполным и пациента беспокоит чувство неустойчивости в суставе. Такое состояние раньше называли подвывихом сустава, сейчас же говорят о нестабильности плечевого сустава, относя к нестабильности сустава и привычный вывих плеча.

     Диагноз привычного вывиха плеча обычно не представляет затруднений. Кроме повторяющихся эпизодов вывиха, у пациента при осмотре обнаруживают ограничение движений в плечевом суставе. Но у некоторых пациентов ограничений движений выявить не удается. С течением времени, при отсутствии лечения развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в суставе (деформирующий артроз плечевого сустава). Возникают постоянные ноющие боли в суставе, усиливающиеся при нагрузке. Появляется хруст при движениях в суставе. Постепенно развиваются атрофии мышц плеча, сопровождающиеся слабостью в руке.

     Если  у пациента привычный вывих повторяется  более 2 раз в году это служит показанием для оперативного лечения. Методик  оперативного лечения привычного вывиха плеча уже около 300, однако, ни один из них не считается общепризнанным. Все операции можно подразделить на: - операции по укреплению капсулы плечевого сустава. - пластические операции на мышцах и сухожилиях. - операции с использованием трансплантатов. - костно-пластические операции. Чаще всего прибегают к комбинированным методам оперативного вмешательства.

     Основной  жалобой больного, страдающего привычным  вывихом, являются повторяющиеся вывихи, которые подчас возникают без  особого насилия (даже во сне и  при неловком движении). Клиническая  картина обычно характеризуется  гипотрофией околосуставных мышц, ограничением активных движений (особенно отведения и наружной ротации плеча), ограничением пассивных движений вследствие защитного рефлекторного напряжения мышц. Однако она нередко бывает и стертой, тогда основное внимание в диагностике уделяют анамнезу, документально (рентгенографически) подтвержденным повторным вывихам, а также дополнительным методам исследования (компьютерная топография, магнитно-резонансная томография), при которых может определяться большинство повреждений, сопутствующих первичному вывиху, а также дистрофические изменения в суставе. Данные рентгенографии (прямая и аксиальная) в момент отсутствия вывиха при кратком анамнезе могут соответствовать норме.

     Лечение привычного вывиха плеча должно осуществляться только в специализированном травматологическом стационаре. Больные с привычным вывихом плеча подлежат оперативному лечению, поскольку консервативные методы неэффективны. Предложено несколько сотен вариантов оперативных вмешательств при этой патологии. Все вмешательства можно разделить на 5 основных групп: операции на капсуле сустава; операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча; операции на костях, предполагающие восстановление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных костных упоров, ограничивающих подвижность головки плечевой кости; операции на мышцах, предполагающие изменение длины мышц и нормализацию мышечного дисбаланса; комбинированные операции, в которых сочетаются методики различных групп. Однако все большее число специалистов приходит к мнению, что универсальной операции не существует. Лечение должно учитывать причины нарушения стабильности плечевого сустава и характер смещения головки плечевой кости.

     Срок  иммобилизации после оперативного вмешательства зависит от характера  сопутствующих повреждений плечевого сустава, особенностей его строения и типа операции. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию мышц. К легкому труду больные могут приступать примерно через 2,5 — 3 месяца после операции, к тяжелому физическому труду обычно через 4 — 6 месяцев.

     После хирургического вмешательства назначается  ношение фиксирующей повязки  от одной недели до месяца, в зависимости  от вида операции. Большое значение имеет правильная реабилитация (восстановительное  лечение) после операции. Цель реабилитации – укрепление мышц плечевого пояса и усиление их стабилизирующего действия на сустав. Вначале лечебная физкультура выполняется под руководством инструктора. В дальнейшем пациент должен регулярно заниматься дома. Реабилитация длится от 2 до 4 месяцев, а полная нагрузка на сустав возможна по истечению полугода от оперативного лечения.

       Большое значение для восстановления подвижности поврежденного сустава имеют лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия. Как исключение, после вывиха предплечья в ранние сроки нельзя применять массаж, тепловые процедуры, пассивные насильственные движения, которые могут способствовать развитию параартикулярных оссификатов и формированию контрактуры в поврежденном суставе.

     Большое значение имеет правильная организация восстановительного лечения после прекращения иммобилизации. Назначают лечебную гимнастику, которая включает упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений и одновременно на укрепление мышц, обеспечивающих стабильность сустава. Начинают курс массажа. При передних вывихах основное внимание уделяют мышцам, обеспечивающим стабилизацию головки плеча в переднезаднем направлении (преимущественно короткие ротаторы плеча), а при нижних — предупреждающим соскальзывание ее вниз (надостная и длинная головка двуглавой мышцы плеча). Не форсируют увеличение амплитуды движений, при которых растягивается поврежденный отдел капсулы сустава (при передних вывихах — разгибание и поворот плеча наружу, а при нижних — отведение его). Избегают выполнять широкоамплитудные пассивные насильственные движения в суставе и висы на руках.