Стоматология

Многие  этапы пломбирования зубов методом  бондинг-техники выполняются также, как при адгезивной технике, поэтому, чтобы избежать повторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах, проведение которых имеет какие-либо отличия и особенности.

Этапы наложения композитной пломбы с  использованием бондинг-техники:

1. Очищение зубов от налета.
2. Планирование построения реставрации и подбор оттенка пломбировоч 
   ного материала.

Следует иметь в виду, что бондинг-техника  обеспечивает меньшую силу сцепления материала с тканями зуба по сравнению с адгезивной техникой, поэтому в данном случае необходимо запланировать проведение манипуляций, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополнительных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.)

3) Препарирование кариозной полости.

При формировании полости руководствуются  принципом «профилактического пломбирования». Желательно создание опорных пунктов и дополнительных ретенционных нарезок. Учитывая тот факт, что сцепление пломбы с тканями зуба в данном случае происходит только в области контакта материала с эмалью, для увеличения площади их соприкосновения необходимо создание скоса эмали под углом 45 градусов. Следует учитывать, что при бондинг-технике укрепления твердых тканей зуба за счет связывания их с пломбирововочным материалом практически не происходит, поэтому в данном случае оставление эмали без подлежащего дентина не желательна.                                                

 4)   Изоляция зуба от слюны.                                                        5)Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. 6)Наложение изолирующей прокладки.                                                                                                                                                                                       Следует отметить также недостаточную биосовместимость композитов. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-техника. В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы (sandwich /англ./-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль - композитом. При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего агента, накладывается лайнерная прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного цемента или изолируещего лака на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы.                         При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается какой-либо препарат на основе гидроксида кальция, например, «Dycal».                                                                                                                                     7) Травление ( кондиционирование) эмали.                                                        Протравливание эмали производится путем нанесения на скошенную поверхность жидкости или геля для травления на 15-60 секунд в зависимости от инструкции фирмы-изготовителя и индивидуальной кислотоустойчивости эмали. После этого травящий состав смывают струе воды. Считается, что время промывания полости должно быть равномерно времени травления. Вода удаляет с протравливаемой поверхности кислоту и продукты взаимодействия ее с эмалью. Затем производится тчательное высушивание зуба воздухом. Протравленная поверхность при этом становится меловидно-белой, теряет блеск. Если этого не произошло травление следует повторить.               8)Нанесение эмалевого бонд-агента.                                                                Эмалевый бонд-агент наносится тонким слоем при помощи кисточки на протравленную поверхность эмали и прокладку. Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку.                                     9) Фотополимеризация бонд-агента.                                                          Производится светооблучение всей поверхности внесенного бонд-агента в течении времени, рекомендованного фирмой-производителем (обычно 10-20 секунд. Допускается также фотополимеризация бонд-агента вместе с первым слоем внесенного компазита.                                                                                 После применения адгезивной (в данном случае т.н. «бондинговой») системы производится пломбирование по общепринятым методикам.                                       10) Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.                                                                                                                                  11) Окончательная обработка пломбы.                                                                         12) «Ребондинг» («постбондинг»).                                                                                      13) Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.                                        14) Рекомендации пациенту.                                                                                Сандвич-техника.                                                                                               Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости композитные пломбы имеют ряд недостатков.В первую очередь это - полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени.                                               Следует отметить также недостаточную биосовместимость композитов. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-техника. В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы. При этом дентин восстанавливается стеклоиномерным цементом, а эмаль композитом.

Сандвич-техника  рассматривается как альтернатива адгезивной технике. Ее можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении де-пульпированных зубов. Этому методу следует отдать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

В более  широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов: стеклоиономерный цемент - композит; компомер - композит; гибридный композит - микронаполнен-ный композит.

Этапы пломбирования зубов методом  сандвич-техники:

1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.

При формировании полости руководствуются  принципом «профилактического пломбирования». Создание опорных пунктов и дополнительных ретенционных нарезок не обязательно. Необходимо создание скоса эмали под углом 45°.

4. Изоляция зуба от слюны.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

Стеклоиономерные  цементы полноценно твердеют и обеспечивают адгезию к твердым тканям зуба даже в тех случаях, когда не удается добиться полноценного высушивания кариозной полости. Поэтому при применении СИЦ к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как при пломбировании композитами. И, следовательно, в таких клинических ситуациях именно стеклоиономерным цементам следует отдавать предпочтение.

6) Наложение прокладки.

Несмотря  на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки  полости покрываются прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.

 

Существуют  два варианта наложения прокладки из СИЦ:

а) «Закрытый» сандвич - прокладка не доходит до краев кариозной полос- 
ти и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

б) «Открытый» сандвич - прокладка перекрывает какую-либо стенку ка- 
риозной полости, контактируя после наложения композита со средой по 
лости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании 
полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и 
невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в 
полость десневой жидкости. Обращаем внимание, что контактный пункт 
при этом должен восстанавливаться композитом .

7) Протравливание.

После того, как стеклоиономер затвердеет, гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки.

Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ - не более 30 секунд. После этого полость промывается водой и высушивается воздухом.

Врезультате микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиоиомерной прокладки.

Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.

8) Нанесение и полимеризация  эмалевого бонд-агента.

Эмалевый  бонд-агент наносится кисточкой на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки и распределяется по полости. Производится его полимеризация. В данном случае бонд-агент образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

9) Внесение в полость и отверждение композитного материала.

10. Окончательная обработка пломбы.
11. «Ребондинг» («постбондинг»).
12. Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
13. Рекомендации пациенту.

Напоминаем, что при применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в два посещения:

1. посещение - вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом;
2. посещение - производится удаление части стеклоиономерной пломбы, 
   соответствующей эмали, протравливание и пломбирование композитом.

При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» стеклоиономер от дна полости, что приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, постоперативной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений - пульпита или периодонтита.

Произвести  пломбирование кариозной полости методом сандвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

Сандвич-техника  имеет ряд положительных сторон.

Во-первых, слой стеклоиономера играет роль как  бы амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самымпрочность пломбы. Применение стеклоиономера в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину - между цементом и твердыми тканями зуба образуется химическая связь, а с композитом стек-лоиономер образует прочное микромеханическое сцепление.

Во-вторых, выделение фтора стеклоиономером  способствует уплотнению твердых тканей зуба, снижает риск возникновения «рецидивного» кариеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такой недостаток СИЦ, как низкая стойкость к истиранию.

В-третьих, наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимого композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала.

В-четвертых, применение стеклоиономерной прокладки позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости

И цвета  стеклоиономера (хорошо иммитирует дентин).

В-пятых, в ряде клинических ситуаций, как уже говорилось, применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники, например, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали. Техника наложения пломбы, обеспечивает высокую адгезию пломбы и герметичность ее соединения с зубом, в том числе и на границе с цементом корня.

Техника слоеной реставрации

С появлением новых поколений композитов появились  новые методики пломбирования. Техника слоеной реставрации предусматривает комбинированное применение адгезивных систем V поколения, «традиционных», жидких и конденсируемых композитов. При этом материалы сочетаются таким образом, чтобы максимально использовать их положительные свойства и свести на нет отрицательные (таб. 11).

Таблица 11. Свойства современных композитов и адгезивных систем

Материалы	Положительные свойства	Отрицательные свойства
Адгезивные ррстемы5 ис системы V поколения	простота  применения; высокая сила адгезии к эмали и дентину	очень тонкий слой пленки адгезива, не обеспечивающий заполнения крупных шероховатостена дне и стенках полости
Жид-кие композиты	высокая тиксотропность, позволяющая материалу надежно за заполнять все «проблемные» участки кариозной полости; - высокая эластичность затвердевшего материала, позволяющая ему компенсировать напряжения, возникающие в пломб! при жевательных нагрузках	относительно высокая полимеризационная усадка; недостаточная пространственная стабильность большого объема материала; - недостаточная механическая прочность
Кон-денсируемые композиты	высокая  прочность и длительная пространственная стабильность; - простота и технологичность применения; - минимальная полимеризационная усадка	недостаточная  эстетичность; недостаточная полируемость; высокая плотность композита, вследствие чего он плохо проникает в «проблемные» участки кариозной полости
«Традиционные» универсальные микрогибридные композиты	эстетичность; высокая полируемость, и износостокость поверхности пломбы; - достаточная механическая прочность пломб небольшой толщины	недостаточная пространственная стабильность и механическая прочность пломб большого объема; сложность техники наложения наложения пломбольшого объема

 

Техника слоеной реставрации показана при  пломбировании обширных кариозных  полостей I и особенно II класса по Блеку.

Пломбирование техникой слоеной реставрации проводится в соответствии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала.

Этапы наложения пломбы с использованием техники слоеной реставрации:

1. Очищение поверхности зуба.
2. Планирование построения реставрации и выбор оттенка пломбирочного 
   материала.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Изоляция зуба от слюны.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
6. Наложение прокладки.

При среднем кариесе изолирующая  прокладка не накладывается. При глубоком кариесе на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например «Dycal») и покрывается изолирующим материалом, лучше гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Изолирующая прокладка накладывается только на дно, без перехода на стенки.

7) Применение адгезивной системы.

При данной технике чаще применяются  адгезивные системы V поколения, как более простые и быстрые в применении, хотя вполне допустимо использование адгезивной системы IV поколения. Методика и особенности применения адгезивной системы в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

8) Создание начального суперадаптивного слоя.

На  данном этапе стенки кариозной полости  покрывают тонким слоем жидкого композита, особое внимание при этом уделяя «проблемным» зонам: придесневой стенке, углам, неровностям рельефа и т.д.. Производят фотогюлимеризацию композита.

Благодаря своим свойствам, жидкий композит надежно заполняет все микрошероховатости, углы и неровности, обеспечивая идеальное краевое прилегание пломбы. Кроме того, жидкий композит создает под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжения, возникающие при действии окклюзионных нагрузок.

9) Пломбирование полости конденсируемым композитом.

 

Проводится  послойное заполнение полости конденсируемым композитом горизонтальными слоями толщиной 2мм. Каждый слой полимеризуется отдельно. Благодаря низкой полимеризационной усадке материала, направленную полимеризацию при пломбировании применять необязательно, поэтому используются металлические матрицы и деревянные клинья. На данном этапе восстанавливаются контактные пункты. Полость недопломбировывается на 1-1,5 мм до окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.