Стоматология

Таким образом, основное преимущество конденсируемых композитов-возможность наложить пломбу, по прочности не уступающую амальгаме, а по эстетичности близкую к композиту.

Показания к применению конденсируемых («packable» ) композитов:

• пломбирование кариозных полостей I и II классов по Блеку;
• пломбирование кариозных полостей V класса по Блеку, особенно в области жевательных зубов;
• пломбирование зубов «методом слоеной реставрации» ;
• пломбирование молочных зубов.
• моделирование культи зуба;

     - шинирование зубов;

-изготовление непрямых реставраций: вкладок, накладок и т.д.;.

Адгезивные  системы при пломбировании композитами.

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», слипание поверхностей двух разнородных твердых или жидких тел.

В стоматологии выделяют два вида адгезии:

• механическую - за счет микромеханического сцепления материала с 
  тканями зуба;
• химическую - за счет образования химической связи материала с денти- 
  ном и эмалью.

Сделанное в 1955 году Buonocore наблюдение, что адгезия пломбировочного материала к поверхности зуба значительно улучшается, если эмаль предварительно обработать фосфорной кислотой, положило начало разработке адгезивных методов реставрации зубов.

В настоящее  время протравливание эмали и применение связующих (адгезивных) агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение этих этапов приводит к нарушению сцепления композита с тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, микробной инвазией и окрашиванием краев пломбы («течь шва»), повышенной послеоперативной чувствительностью, возникновением т.н. рецидивного кариеса, а иногда - повреждением пульпы.

Наиболее распространенные и эффективные адгезивные системы:

 

Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали.

Независимо  от типа применяемого композитного материала  необходимо проведение предварительного кислотного протравливания (кондиционирования) поверхности эмали. Оно производится путем нанесения на скошенную поверхность эмали жидкости или геля, основу которых составляет 35-37% раствор фосфорной кислоты. Реже применяется 10%-ный раствор малеиновой кислоты. Некоторые фирмы рекомендуют более слабые растворы фосфорной кислоты, например протравочные гели фирмы «Heraeus/Kulzen» «Gluma Etch 20 Gel» и «Esticid-20 FG» изготовлены на ос нове 20%-ной фосфорной кислоты, «All-Etch» фирмы «Bisco» - на основе 10%-ной фосфорной кислоты. Кроме того, фирма «Bisco» выпускает протравочные гели с добавлением бактерицидного компонента - хлорида бензалкония.

Время травления в зависимости от кислотной  резистентности эмали составляет 15-60 секунд. После этого протравливающий препарат смывается струей воды в течение 15-60 секунд. Затем эмаль тщательно высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск, становится меловидно-белой.

Гели более удобны в работе, чем жидкие травящие составы. Благодаря специально подобранной консистенции они легко наносятся на ограниченные участки эмали вокруг препарированной полости. При этом исключается попадание травящего средства на дентин и окружающую слизистую оболочку полости рта. Гель окрашен и помещен в прозрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон с канюлей для аппликации), что позволяет легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления его с поверхности эмали.

В то же время, жидкие протравливающие средства лучше проникают в ямки и фиссуры.

В результате кислотного протравливания с поверхности  удаляются загрязнения и часть эмали на глубину 5-10 мкм. Под воздействием кислот происходит растворение участков эмалевых призм, избирательное удаление из структуры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится микрошероховатой. За счет этого значительно увеличивается активная поверхность сцепления с композитом и улучшается возможность соединения поверхностного слоя эмали с бонд-агентом.

Попадание слюны или крови на протравленную  поверхность недопустимо. В таком случае травление необходимо повторить. Также запрещается обработка протравленной поверхности спиртом и эфиром, «ощупывание» ее инструментом.

Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой смесь низковязких мономеров, способных проникать между призмами протравленной эмали. По составу они напоминают полимерную матрицу композита (диакрилаты), гидрофобны (поэтому эмаль должна быть хорошо высушена!). Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хорошее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его полимеризации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствующие микромеханическому сцеплению композита с ее поверхностью. С композитом бонд-агент.образует химическую связь.

 

   

Механизмы сцепления композита  с поверхностью.                                       В настоящее время существует большое количество дентинных адгезивных систем. Химический состав и особенности каждой из них уникальны, однако механизмы их сцепления с дентином можно свести к трем различным подходам:

/. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет сохранения и пропитывания адгезшом смазанного слоя. При этом способе смазанный слой пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами, он укрепляется и становится связующим звеном между дентином и композитом. Адгезия в данном случае возникает, с одной стороны, - за счет связи смазанного слоя со структурными элементами дентина, а с другой, - за счет химической связи адгезива с бонд-агентом и композитом.

 

Адгезивы  этой группы с помощью кисточки или  подходящего инструмента наносятся тонким слоем непосредственно на дентин, выдерживаются некоторое время для диффузии их компонентов в ткани, затем просушиваются струей воздуха для удаления растворителя, после чего полимеризуются галогено-выи светом. Некоторые адгезивы полимеризуются вместе с бонд-агентом

Недостатком этих систем является неглубокое проникновение в смазанный слой и, как следствие, - недостаточная адгезия, поэтому в настоящее время они практически не применяются.

2. Сцепление композита  с поверхностью дентина достигается

за счет трансформации  смазанного слоя.

Этот  механизм сцепления осуществляется благодаря применению так называемых самокондиционирующих праймеров.

В состав этих препаратов одновременно входят гидрофильные мономеры и какая-либо органическая кислота (чаще - малеиновая). При воздействии такого праймера на дентин, частично растворяется смазанный слой, раскрываются устья дентинных канальцев. Поверхностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высушивании праймера выпадает в осадок на поверхности дентина, образуя гибридный слой. Затем применяется эмалевый бонд-агент.

Таким образом, при  описанном механизме адгезии, сцепление  композита с поверхностью дентина осуществляется за счет трансформации смазанного слоя, проникновения полимеров в дентинные канальцы с образованием полимерных отростков и импрегнирования поверхностных слоев дентина мономерами с образованием гибридного слоя. Кроме того, в состав большинства адгезивов этой группы входит глютаровый альдегид, который способен обволакивать обнаженные коллагеновые волокна и формировать органическую матрицу путем фиксации протеинов.

3. Сцепление композита  с поверхностью дентина достигается  за счет растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации дентина.

Эта техника в настоящее время  считается наиболее эффективной  и на её использовании основано действие большинства современных адгезивных систем.

Она связана с методикой полного  протравливания («total each»). В результате кислотного протравливания поверхности дентина растворяется и полностью удаляется смазанный слой, раскрываются дентинные канальцы, происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активация ионов и апатитов дентина. Компоненты адгезивной системы проникают в раскрытые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба.

В настоящее  время в стоматологии применяются  адгезивные системы IV / и V поколения.

                                                                                                                                                           Таблица 8. Адгезивные системы 4 поколения

    

                                                                                                                                                                                  

№п/п	Адгезивная система	Фирма - производитель
1.	Scotchbond MP	зм
2.	Gluma Solid Bond	Heraeus/Kulzer
3.	Gluma CPS	Heraeus/Kulzer
4.	OptiBond FL	Kerr
5.	All-Bond 2	Bisco
6.	Aelitebond	Bisco
7.	Syntac	Vivadent
8.	Solobond Plus	Voco
9.	Degufill Contact Plus	Degussa
10.	A.R.T. Bond	Coltene
11.	PAAMA 2	SDI
12.	Bond-it!	Jeneric/Pentron

 

 

Адгезивные системы IV поколения (таб. 8) обеспечивают высокую адге-     зию композита к эмали и дентину. Как правило, они содержат дополнительные компоненты, обеспечивающие химическое отверждение компонентов, адгезию к фарфору и т.д. Эти адгезивные системы, как правило, содержат три компонента:

• кондиционер представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и 
  предназначен для травления эмали и дентина;
• праймер - смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризацион- 
  носпособных соединений, которые проникают во влажный дентин, 
  пропитывая его и образуя гибридный слой;
• бонд-агент (адгезив) - ненаполненная смола, обеспечивающая связь 
  композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Адгезивные  системы IV поколения предусматривают трехэтапную технику применения:

1) Протравливание.

На  эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота).

Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль - не менее 15 секунд, на дентин - не более 15 секунд.

После протравливания полость промывается  водой и слегка просушивается воздухом ( рис.2 )                         Рисунок 2.   Протравливание кариозной полости.

 

В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.

2) Нанесение праймера.

Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы рекомендуют втирать праймер в поверхность дентина легкими «скребущими» движениями. Затем праймер высушивается слабой струей воздуха (рис. 3). Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на силу адгезии не влияет. При протравливании только эмали использование праймера необязательно. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и           связывается с обна женными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный  слой.       

 Нанесение праймера

          

                                                           Нанесение адгезива.

3) Нанесение адгезива.

Тонкий  слой адгезива наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют воздушную струю или кисточку. Распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей, существует опасность насыщения адгезива кислородом, что приведет к нарушению процесса полимеризации. С другой стороны, «раздувание» адгезива воздухом позволяет получить более тонкий и равномерный слой.

Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом (рис. 4).

Далее производится пломбирование композитом по общепринятой методике.

Недостатками  адгезивных систем IV поколения являются их многоком-понентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим было создано V поколение адгезивных систем.

 

Адгезивные системы V поколения (таб. 9) представляют собой одноком-понентные связующие препараты, в которых праймер и бонд-агент помещаются в одном пузырьке. По составу они представляют собой смесь специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне.