Стоматология

всего 3-7 композитных составляющих различных цветов и степеней прозрачности.

     Цвет композита не всегда идеально соответствует расцветке. Поэтому в сомнительных случаях рекомендуется использовать, «макет». Для этого материал выбранного оттенка помещается на необработанный, непротравленный зуб. Толщина его доводится до приблизительной толщины пломбы. Материал отверждается  и при различном освещении оценивается соответствие цвета. Затем материал снимается с зуба стоматологическим зондом. Если цвет не совпал, подбирают другой и повторяют моделирование. Если же цвет подобран правильно, приступают к следующему этапу.                                                                             3) Препарирование кариозной полости.

В данном случае препарирование полости проводят с максимальным сохранением тканей зуба, при этом руководствуются принципом «профилактического пломбирования», отступают от классических правил Black. Кроме того, обязательно создается скос эмали под углом 45 градусов для улучшения фиксации и краевого прилегания композитной пломбы. При пломбировании композитом полостей на жевательной поверхности моляров, некоторые фирмы-производители пломбировочных материалов (например, «Кегг») делать скос не рекомендуют.

Следует учитывать, что при адгезивной технике реставрации происходит укрепление твердых тканей зуба за счет прочного связывания их адгезивной системой   с    пломбировочным материалом,  поэтому в   данном случае на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается   оставление без подлежащего дентина.                                                           4)Изоляция зуба от слюны.

Наиболее  часто для изоляции пломбируемого  зуба от ротовой жидкости применяют ватные валики, реже - слюноотсос. Такая изоляция называется относительной. Абсолютная изоляция осуществляется с помощью кофердама или квикдама. Кстати, при работе с кофердамом (квикдамом) его наложение производится до препарирования кариозной полости. К сожалению, эти приспособления не нашли в нашей стране широкого применения из-за того, что их использование удорожает процесс лечения, а также из-за неинформированности врачей и неумения их пользоваться кофердамами. Кроме того, применение кофердама удобно при работе в «четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом и при горизонтальном положении пациента (лежа), что в большинстве лечебных учреждений пока неосуществимо как с технической точки зрения, так и с организационной. Тем не менее, необходимо подчеркнуть, что применение кофердамов целесообразно и эффективно, так как в конечном итоге позволяет повысить качество лечения. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что современные адгезивные системы и композитные материалы (особенно конденсируемые) менее чувствительны к влаге и не требуют обязательного применения коффердама.

5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

Цель  этого этапа - удаление из полости  дентинных опилок, микроорганизмов, слюны и высушивание ее стенок. Традиционно у нас в стране стоматологи для этого используют 3% раствор перекиси водорода, 96° спирт и медицинский эфир. В настоящее время спирт и эфир применять не рекомендуют из-за раздражающего действия и низкой высушивающей способности. Применение раствора перекиси водорода может привести к насыщению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и композита. Следует, по-видимому согласиться с мнением о достаточности промывания полости водой и высушивания ее теплым воздухом.

Обращаем  внимание на тот факт, что воздух, подаваемый воздушным пистолетом стоматологической установки, не должен содержать примесей масла. В этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало или лист чистой белой бумаги.

6) Наложение прокладки.

При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токсического действия компонентов пломбировочного материала и бактериальной инвазии.

₂

При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например «Dycal») и покрывается изолирующим материалом, лучше - гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Наложение изолирующей прокладки в данном случае является обязательным, потому что адгезивные системы содержат компоненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно, без перехода на стенки.

 

 Наложение  лечебной и изолирующей

прокладки при адгезивной технике реставрации

(объяснения в тексте)

 

 

 

 

7) Применение адгезивной  системы. Адгезивная система применяется в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.  Техника и особенности применения адгезивной системы различны в зависимости от механизма связывания ее с дентином.

                                                                                                                                8) Внесение в полость и отверждение композитного                пломбировочного материала.

Композиты химического отверждения из-за дефицита «рабочего» времени вносятся в полость одной - двумя порциями, а моделируются, как правило, уже после отверждения при помощи абразивных инструментов.

«Традиционные» светоотверждаемые композиты вносятся в полость послойно с учетом возможности направленной полимеризации каждой порции. Оптимальная толщина каждого такого слоя составляет 1,5-2 мм.  Каждый слой полимеризуется отдельно.

         Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем с ближайшего к пломбе расстояния.  

         При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).

После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) стороны по 20 секунд.

           Еще раз обращаем внимание на рекомендацию А.Ж. Петрикаса, касающуюся времени световой полимеризации композита: «передержать лучше, чем недодержать».

9) Окончательная обработка пломбы.

Шлифование  и полирование пломбы - важный этап реставрации зуба, от тщательности их проведения во многом зависит конечный результат.

Шлифование  и полирование пломбы проводится обязательно, даже если она удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус. Это диктуется тем обстоятельством, что полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполноценно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на удовлетворительный внешний вид, этот слой способен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он обладает также повышенным абразивным износом (стираемостью).

Учитывая  вышесказанное, целесообразность шлифования и полирования пломбы не вызывает сомнения. Кроме того, эти операции позволяют добиться хорошего краевого прилегания пломбы. Напоминаем, что краевое прилегание считается удовлетворительным, если при движении зонда поперек края пломбы он не задерживается и граница «пломба/зуб» не ощущается.

Окончательную обработку композитной пломбы можно  проводить сразу после отверждения, но лучше - через сутки.

Существует  правило, что время, затрачиваемое  на отделку пломбы, должно быть равно времени, затраченному на ее наложение. Правда, с появлением специальных полировочных систем процесс окончательной обработки композитной пломбы стал менее трудоемким и занимает в среднем 10-15 минут.

Эта процедура состоит из нескольких этапов.

а) Макроконтурирование - коррекция формы пломбы с учетом окклюзи- 
онных соотношений - проводится алмазными головками (обязательно с 
охлаждением).

б) Микроконтурирование - создание гладкой поверхности пломбы про 
водится алмазными борами с мелким зерном (при водяном охлаждении).

в) Шлифование и полирование пломбы с целью придания ей идеально 
гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали.

Для шлифования и полирования композитных  пломб разработаны специальные наборы абразивных инструментов.

Контактные поверхности пломбы полируются при помощи штрипсов -металлических, пластиковых или текстильных полосок с нанесенным на них абразивным веществом.

И.М.Макеева (1997) рекомендует следующие критерии оценки качества полирования пломбы:

- отполированная  поверхность реставрации должна блестеть после вы сушивания воздухом («сухой блек»);

- реставрация не должна содержать поверхностных и подповерхностных 
пор;

- диагностический зонд должен без задержек скользить по всей поверх- 
-       ности, включая линии перехода «композит/эмаль» и «композит/це 
мент»;

- флосс должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, без за- 
держек скользить по контактной поверхности и с большим усилием 
выводиться; флосс не должен рваться и застревать.

10. «Ребондинг» («постбондинг»).

На этом этапе производится нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу поверхностного герметика («surfase sealant») с целью заполнения микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью, возникших в результате усадки последней порции пломбировочного материала в процессе твердения.

Фирма «Кегг» выпускает специальный поверхностный  герметик «OptiGuard». Он представляет собой светоотверждаемую ненаполненную полимерную смолу, напоминающую бонд-агент. «OptiGuard» выделяет в зубные ткани ионы фтора, уменьшая риск развития «рецидивного» кариеса. Кроме того, он улучшает эстетические результаты композитных реставраций.

Композитный поверхностный герметик «Fortify» (Bisco) представляет собой высокотекучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объему. Наполнителем является высокопористое стронциевое стекло. «Fortify» глубоко проникает в краевую щель, обеспечивая надежную краевую герметизацию, предотвращая появление темного ободка вокруг пломбы и развитие «рецидивного» кариеса. Кроме того, он на 50% уменьшает скорость абразивного износа композитной пломбы.

В качестве поверхностных герметиков могут  также использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики.

Наиболее эффективной  считается следующая методика проведения постбондинга:

После наложения и окончательной обработки пломбы на её поверхность, а также на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносится гель для травления на 30 сек. Затем в течение 15 сек он смывается водой и поверхность высушивается. Герметик наносится тонким слоем на протравленные поверхности кисточкой или специальным аппликатором и отверждается светом активирующей лампы.

Постбондинг ликвидирует краевую щель, которая  образуется при обычной технике пломбирования.

10. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.

Цель этой манипуляции - повышение минерализации прилегающей к пломбе эмали, в том числе и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Для этой цели применяют аппликации фтореодержащих гелей, лаков, растворов. При применении системы постбондинга (например «OptiGuard» (Kerr)) необходимость в этом этапе отпадает. Обращаем внимание на тот факт, что отечественный фторлак в данном случае использовать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы.

12. Рекомендации пациенту.

Напоминаем, что в момент облучения полимеризация композита происходит лишь на 50%, в последующие 24 часа - еще на 40%, на остальные 10% - в течение 7 дней (Петрикас А.Ж., 1994). Исходя из этого, а также учитывая динамику твердения изолирующей прокладки, пациенту следует рекомендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток - воздерживаться от разжевывания твердой, грубой пищи.

Следует предупредить пациента о возможности  появления резких, «простреливающих» кратковременных болей при сильном накусывании на пломбу. Они обычно связаны с дебондингом вследствие полимеризацион-

ной усадки, недостаточной адгезии композита  к дентину или с пьезоэлектрическими явлениями в гранулах наполнителя и со временем исчезают. Если боли не прекращаются в течение 7-10 дней, следует удалить пломбу и за-бломбировать зуб повторно.

Кроме того, при исследовании in vitro установлено, что цветостойкость композита по отношению к бытовым и пищевым красителям (чай, кофе, табак, кока-кола, губная помада и т.д.) в первые сутки хуже, чем через 24 часа. Поэтому следует рекомендовать пациенту воздержаться в первые сутки после наложения пломбы от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод (черная смородина, черноплодная рябина, красные сорта винограда, черника и т.д.). Женщинам следует рекомендовать не пользоваться губной помадой в течение 24 часов.

Бондинг-техника

Бондинг-техника  исторически была первой технологией, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями  зуба. Название ее происходит от английского слова «bond»- связь. Она применяется при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также при отсутствии дентинных адгезивов и прокладочных стеклоиономерных цементов. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, т.е. она малоэффективна при стертости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и под-десневых полостей, кариесе корня.