Стоматология

Применение  адгезивных систем V поколения также предусматривает тотальное протравливание эмали и дентина. Механизм их соединения с тканями зуба аналогичен механизму адгезивных систем IV поколения.

По  сравнению с адгезивными системами IV поколения, эти адгезивные системы проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако, сила адгезии у них немного меньше.

Адгезивные  системы V поколения предусматривают двухэтапную технику применения:

1) Протравливание.

На  эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кисло та).

Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль - не менее 15 секунд, на дентин - не более 15 секунд.

После протравливания полость промывается  водой и слегка подсушивается воздухом.

В результате проведения этого этапа эмаль  становится микрошероховатой, смазанный слой растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна дентина. 2) Нанесение однокомпонентного адгезива.

Однокомпонентный  адгезив наносится на протравленные  дентин, эмаль,

прокладку и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие - производить двукратную аппликацию адгезива.                           

Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид.

Адгезивная  система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые

дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом.

Далее производится пломбирование композитом по общепринятой методике.

при применении современных композитных  технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей, с одной стороны, а с другой, - врач должен хорошо знать и понимать суть происходящих при указанных манипуляциях процессов, химизм превращений применяемых при этом веществ.           Таблица 9. Адгезивные системы 5-го покаления.                                                     

№ п/п	Адгезивная  система	Фирма-производитель
1.	Single Bond	3M
2.	Gluma One Bond	Heraeus/Kulzer
3.	Prime&Bond NT	De Trey/Dentsply
4.	OptiBond Solo	Kerr
5.	OptiBond Solo Plus	Kerr
6.	One-Step	Bisco
7.	EBS-Multi	Espe
8.	Sintak Single Component	Vivadent
9.	Syntac Sprint	Vivadent
10.	Solobond M (mono)	Voco
11.	Admira Bond	Voco
12.	Etch&Prime 3.0	Degussa
13.	One Coat Bond	Coltene
14.	STAE	SDI
15.	Bond-1	Jenerik/Pentron

 

                     Методика клинического применения

  композитных пломбировочных материалов

Выбор материалов для пломбирования осуществляется с учетом:                           1) клинической ситуации (локализация, форма и размер кариозной полости; значение индекса КПУ; состояние индивидуальной кариесрезистентности);

2. наличия реставрационных материалов в лечебном учреждении;
3. квалификации и индивидуальных предпочтений врача-стоматолога;
4. эстетических запросов и финансовых возможностей пациента.

Напомним, что композиты не сочетаются с эвгенолом, фенолом и йодоформом, так как эти вещества нарушают процесс полимеризации. Однако в литературе до сих пор нет достоверных данных о том, как влияет, например, пломбирование корневого канала пастами на основе эвгенола на качество и адгезию композитной пломбы.

Успешное  восстановление зуба композитами предусматривает  тщательное выполнение всех этапов подготовки кариозной полости, точное соблюдение правил работы с адгезивной системой и реставрационным материалом и включает следующие основные этапы:

1. препарирование кариозной полости;
2. медикаментозная обработка;
3. наложение лечебной и/или изолирующей прокладки (по показаниям);
4. применение адгезивной системы;
5. внесение и отверждение реставрационного материала;
6. окончательная обработка пломбы;
7. постбондинг.

Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы, предупреждения осложнений применяются различные технические приемы, которые условно можно подразделить на четыре группы:

1. Бондинг-техника.
2. Адгезивная техника.
3. Сандвич-техника.
4. Техника слоеной реставрации.

Подчеркиваем, что такое деление является условным и сделано лишь в методических целях, для облегчения понимания и усвоения этих методик.

Адгезивная техника

Адгезивная  техника реставрации в настоящее время является наиболее распространенной и популярной в практической терапевтической стоматологии. Она предусматривает адгезию композита к эмали и дентину.

Применять адгезивную технику реставрации  целесообразно во всех случаях пломбирования композитами, так как это позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, уменьшить негативные последствия полимеризаци-онной усадки пломбировочного материала, снизить риск развития осложнений. Особенно показано применение адгезивной техники при плохих условиях для фиксации пломбы (пришеечные полости, клиновидные дефекты, изготовление адгезивных облицовок и т.д.

Этапы наложения композитной пломбы с  использованием адгезивной техники реставрации:

    1) Очищение поверхности зуба.

Эта манипуляция является общей и обязательной при пломбировании

любыми  материалами. На данном этапе производится удаление с поверхности пломбируемого зуба, а также с соседних зубов, а иногда - и с зубов другой челюсти твердых и мягких назубных отложений, пигментации и т.п. Проводится оно ручными инструментами для снятия назубных отложений, полировочными головками, кругами и дисками с применением абразивных паст, не содержащих фтор. В заключение зубы тщательно промывают водой.

2) Планирование построения  реставрации и выбор оттенка пломбирочного материала.

Этот  этап - очень ответственный и сложный, от правильности его проведения во многом зависит конечный результат.

Производится  составление общего плана построения реставрации; намечается план препарирования твердых тканей зуба; выбираются пломбировочные материалы, применение которых наиболее обосновано с медицинской и эстетической точек зрения; определяется целесообразность применения парапульпарных и внутриканальных штифтов.

Оценивается уровень гигиены полости рта (при плохой гигиене быстро появляется краевая пигментация, пломба теряет блеск). Следует также иметь в виду, что воспаление десны (гингивит, пародонтит) затрудняет работу, ухудшает конечный результат пломбирования, поэтому рекомендуется сначала провести лечение патологии пародонта, и лишь после этого проводить лечение зубов с применением «композитных технологий». Кроме того, план и цели лечения необходимо обсудить с пациентом, предупредить его о возможных осложнениях.

Действия  врача при планировании реставрации включают несколько компонентов:

а) Анатомическая  диагностика.

- оценка размеров зуба (например, соотношение ширины верхних цен 
тральных и боковых резцов равно 1:1,3:1,3:1);

- оценка наружных контуров зуба, топографии контактных пунктов, 
формы режущего края;

• оценка морфологических особенностей зуба, выраженности кривизны 
  коронки, рельефа шейки и т.д.
• оценка окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.

б) Цветовая диагностика.

• определение основного цвета зуба и его «насыщенности»;
• оценка индивидуальных цветовых особенностей: определение оттенка шейки зуба, режущего края, 
  контактных поверхностей;

 

• пример, наиболее часто встречаются четыре варианта расположения 
  участков прозрачности .
• оценка индивидуальных особенностей морфологического строения 
  поверхности эмали, влияющих на процессы отражения и преломления света.

Правильный  подбор цвета реставрации является довольно сложной и ответственной задачей, от успешного решения которой во многом зависит конечный эстетический результат. Рекомендуется привлекать к подбору цвета пациента, помощника врача, медсестру. Однако, окончательное решение, а следовательно - и ответственность за эстетический эффект реставрации остаются за врачом.

Лучше всего проводить определение  цвета при нейтральном дневном  освещении в пасмурный, но не дождливый день около 12 часов дня у окна, выходящего на северную сторону. Допускается проведение цветодиагностики и при искусственном освещении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенного светильника стоматологической установки, как правило, приводит к подбору более светлого оттенка. Искажает цвето-восприятие яркая окраска стен, потолка и штор в кабинете. Зуб при определении цвета должен быть влажным, высушивание эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы. Расцветка также должна быть смочена водой. Оптимальный фон для цветодиагностики - серый, с этой целью фирма «Heraeus/ Kulzer», например, комплектует свои материалы специальными серыми пластинками с прорезью «Pensler Shields». Следует учитывать также, что некоторые материалы (например, «Helioprogress» /Vivadent/) несколько светлеют через день после пломбирования.

Определение цвета реставрации производится при помощи специальных расцветок. В комплект материала, как правило, входит собственная расцветка, которая наиболее полно отражает его цветовую гамму.

Универсальной считается расцветка «Vita Shade» (Vita).

Согласно  шкале «VITA», зубы могут иметь четыре варианта цвета:

- красновато-коричневый - в зависимости от «насыщенности» цвета 
имеет обозначение А1 ; А2; A3; A3,5; А4

-красновато-желтый  – в зависимости от насыщенности  цвета имеет обозначение BI; B2; BЗ; B4;

• серый - в зависимоети от «насыщенности» цвета имеет обозначение 
  С1; С2; СЗ; С4;
• красновато-серый - » занисимости от «насыщенности» цвета имеет 
  обозначение D2; D3; D4.

Обычно  цветовые шаблоны располагаются  в шкале по цветам, например А1; А2; A3; А3,5; В2; ВЗ; С2; D3.

Более удобно расположить  шаблоны по «насыщенности» оттенка  в следующей последовательности:

В1; А1; В2; D2; А2; С1; С2; D4; A3; D3; ВЗ; А3,5; В4; СЗ; А4; С4 Как известно, зубы не являются одноцветными. Различные участки их имеют свой определенный цвет и прозрачность. С учетом этого приходится комбинировать несколько различных цветов и степеней прозрачности. В зависимости от прозрачности современные реставрационные материалы выпускаются в следующих вариантах:

а) «Эмаль» (Enamel, Schmelz) - прозрачность и цвет соответствуют эмали 
зуба.

б) «Дентин» (Dentin, Opaque, Opak) - имитирует непрозрачность и цвет 
дентина зуба; применяется для блокирования просвечивания пломбы, мас- 
кировки пятен, штифтов и т.д.

в) «Режущий край» (Incisal, Inzisal) - обладает высокой прозрачностью и 
просвечиваемостью; применяется при реставрации режущих краев, а также 
в тех случаях, при которых предъявляются высокие требования к прозрач- 
ности. Может применяться для восстановления незначительных дефектов 
формы, когда не требуется изменять оттенок.

                                                                                                                                    При обширных реставрациях дентин восстанавливается непрозрачным, опаковым материалом (Dentin), режущий край - прозрачным (Incisal).

учетом  перехода цветов

 Как известно, зубы имеют три цветовых зоны. Для определения перехода цветов при использовании расцветки «Vita

Shade» можно пользоваться данными таблицы 10. Определив при помощи

расцветки основной цвет зуба (тело), по таблице подбирают  цвет шейки и режущего края.                         Таблица 10. Определение перехода цветов

Шейка зуба	А2	А3,5	С4	С3	В4	С4	С4	C4	C4
Тело  зуба	А1	А2	А3.5	В2	В3	С2	С3	D2	D3
Режущий край	В1	С1	С1	В1	С2	С2	D3	C1	C1

Необходимо  также помнить, что интенсивность  окраски пломбы зависит от ее толщины. Поэтому большинство фирм делает цветовые шаблоны различной толщины. Если цвет подобран с использованием цветовой шкалы для глубокого пломбирования, а дефект зуба поверхностный, то конечный результат будет неудовлетворительным. Для поверхностного пломбирования должен использоваться тонкий участок цветового шаблона.

Таким образом, для полноценной эстетической реставрации обычно требуется один - два опаковых цвета (дентин), один прозрачный для восстановления режущего края, и 3-4 оттенка - для восстановления эмали, т.е.