Шпаргалка по "Детским болезням"

Функции сурфактанта:

- снижение поверхостного натяжения  в альвеолах,

- препятствие спадения,

- бактерицидная защита,

- улучшение микроциркуляции,

- препятсвие развитию отека.

Патогенез.

Незрелость легих                   недостаток сурфактанта

                    нерасправление и спадение альвеол

 I ст. рассеян. ателек   нарушение внешнего дыхания

                                     гипоксия и гиперкапния

            ↓pH, ↑проницаемости   сосудистой стенки

      пропотевание плазмы в альвеолы            трансформация фибрина в гиалин

       II ст. отечно-геморраг синдром                   III ст. б. гиал. Мем-н  

Клиника:

Одышка, хрюкающ выдох, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, типотония, гиподинамия, персистирующий фетальные кровоток, сердечная недостаточность.

I ст - поверхостное дыхание, крипетирующие хрипы, пенистые выделения изо рта. На R- мелкоточечные уплотнения прикорневых отделов.

II ст. – множественные крипетирующие и мелкопузырчатые  хрипы. На R- отек

III ст – жесткое дыхание, хрипы не характерны. На R- сетчатый рисунок.

Лечение:

1. Введение стероидов.
2. Лаваш верхних дыхательных путей.
3. Введение сурфоктантов (экзосурф – 5 мл)
4. Дыхание под постоянным положительным давлением (маска Грегори, носовые канюли, сеансы барокамеры), использование различных смесей кислорода с воздухом и инертными газами. Режим вентиляции 40 см. вод. столба на вдохе, 10 см. вод. столба на выдохе. Объем вентиляции от 200 до 500 мл в мин.
5. Смешанное вскармливание, через желудочный зонд грудное молоко.
6. Рациональная терапия: биологически активные вещества вводят только при их дефиците, жидкость от 50 до 140 мл при ее мониторинге (введенная – выведенная), вплоть до ультрафильтрации крови.
7. Введение антибиотиков (индивидуальная чувствительность и переносимость)
8. Постепенное снижение режимов вентиляции от жестких до поддерживающих под строгим мониторингом.

Диагноз:

Доношенных новорожденных  принято оценивать по шкале Довнеса 

2-3 балла – легкая  тяжесть РДС,

4-6 баллов – средняя  тяжесть РДС

более 6 баллов –тяжелая РДС

Недоношенных новорожденных  принято оценивать по шкале Сильвермана 

До 3 баллов – РДС легкий,

3-5 баллов – РДС  средней тяжести,

более 5 баллов РДС тяжелый.

Мекониальная  аспирация.

Патогенез:

                                    Меконий в легие

Наруш.внеш.дых-я      хим.пневмонит       фор-е  воздлегких  

 гипоксемия                  аспир.пнев-я            перерас.легких

отек бронхиол                                                утечка воздуха

                                       дых.нед-ть

Клиника:

Низка оценка по шкале  Апгар, угнетение ЦНС, отсутсвие  адекватного внешнего дыхания, ДН, асимметрия грудной клетки, разноколиберные влажные хрипы, стридор, укорочение перкуторного звука.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАДЕРЖКА  ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА (ЗВУР).

-недостаточная масса  тела при рождении к гестационному  возрасту (снижена на 10% цинтилей). Обычно диспропорциональное развитие.

Причины:

-материнские (питание,  заболевания, привычки);

- плацентарные (недостаточная  её масса, структурные аномалии, аномалии прикрепления);

- социально-биологические  (уровень жизни матери, работы, факторы  воздействия);

- наследственные, заболевания плода.

Классификация:

Клинические формы

1. гипотрофическая (асимметрическая); токсикоз 2-й половины Бер-ти, синдром недостаточной плаценты.

2. гипопластическая (симметричная); многоводие, проживание на высокогорье, мать-подросток, дефицит питания.

3. диспластическая; хромосомные и генные мутации, генерализованная внутриутробная инфекция, проффесиональные вредности матери.

Степень тяжести

1. легкая,

2. средней тяжести,

3. тяжелая.

Клиника:

1. Большая первоночальная  потеря массы, явления гормонального криза обычно отсутсвуют, компенсаторные реакции на гипоксию, предрасположенность к тяжелому течению инфекций.

2. склонны к быстрому  охлаждению, респираторным расстройствам,  инфекциям, возможны различные  дисплазии.

3. неврологические расстройства, обменные нарушения, проявления хромосомных заболеваний, большое кол-во стигм дизэмбриогенеза, анемия, часто признаки инфекции.

Диагностика:

1. УЗИ с фетометрией

2. Вычисление масса-ростового  индекса

3. Осмотр всеми специалистами  в роддоме.

Лечение:

1. Диетотерапия.

2. Восстановление функций  ЖКТ:  бифидумбактерин

3. При СДР: витамин  Е в/м.

Постнатальное развитие.

При гипотрофическом  и гипопластическом типе легкой степени: по физическому развитию догоняют сверстников  к 6 месяцам, психомоторное развитие может отставать.

Вторая степень: физическое развитие к году, признаки легой  мозговой дифункции, рахит, железодифецитная анемия.

Третья степень: отстование длительность до 3-4 лет, признаки органического  поражения ЦНС, высока вероятность  инфекционных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НЕДОНОШЕННЫЕ  ДЕТИ.

Недоношенный ребенок  – срок менее 37 недель.

Причины преждевременного рождения детей:

- социально-биологические:  слишком молодой или слишком  пожилой возраст родителей; если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то недоношенность детей у юных матерей обусловлена отсутствием программы планирования семьи и "случайностью" беременности;

- низкий уровень образования родителей, связанный с этим нездоровый образ жизни во время эеременности, отсутствие постоянного медицинского наблюдения;

- профессиональные вредности,  причем не только во время  беременности, тяжелый физический труд, вредные привычки (в частности, курение отцов; тяжелые пороки развития у детей от мужчин — заядлых курильщиков - встречаются в 2 раза чаще, чем у детей некурящих отцов);

- неполная семья; риск  невынашивания беременности у  одиноких женщин выше, чем у состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами;

- предшествующие аборты; их следствием являются функциональные и морфологические изменения эндометрия, повышение сократительной способности матки, что и ведет, как правило, к недоношенности;

- короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее), многоводие;

- инфекционные и неинфекционные  заболевания матери (мико-плазменная  инфекция, цитомегалия, заболевания,  вызванные вирусами герпеса, аденовирусами  и другими возбудителями, которые  проходят через плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функцию; сердечно-сосудистые, эндокринные, почечные и др.).

Степень недоношенности. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях выделяют 4 ее степени: 1 – 36-37нед /2001-2500г; 2 – 32-35/1501-2000; 3 – 28-31/1001-1500; 4- <28/<1000

Особенности развития недоношенных детей.

Физическое развитие характеризуется более высокими темпами, чем у доношенных, нарастания массы и длины тела в течение 1-го года жизни. 1-й месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоконедоношенного ребенка. Первоначальная масса тела уменьшается на 10-12% (у доношенного - на 5-7%), восстановление происходит медленно; при недоношенности III—IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца. Чем меньше масса тела и длина тела при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года. К концу 1-го года жизни масса тела при первоначальной 800—1000 г возрастает в 8—10 раз, при 1001—1500 г— в 6—7 раз, при 1501-2000 г- в 5-7 раз, при 2001-2500 г- в 4-5 раз; к этому возрасту длина тела недоношенного ребенка достигает 65—75 см, т.е. увеличивается на 30—35 см.

Несмотря на высокие  темпы развития, в первые 2—3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными; выравнивание происходит после 3-го года жизни, нередко в 5—6 лет В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, аналогичные таковым у их доношенных сверстников.

По психомоторному развитию здоровые недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников значительно раньше, чем по физическому

Дети с недоношенностью II-III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных и "догоняют" их на 2-м году жизни; при недоношенности I степени это происходит к концу 1-го года жизни.

Особенности вскармливания  и ухода.

Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные повышенной потребностью в питательных веществах в  связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи.

Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недоношенности. При недоношенности 1 степени можно начать кормить удным молоком или его заменителями через 6-9 ч после рождения, >и II степени - через 9-12 ч, при III - через 12—18 ч, при IV - через—36 ч. До начала кормления назначают 5% раствор глюкозы по 3-5 мл рез 2-3 ч.

При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой вве-и в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнско-молока.

При определении способа  кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать  индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах. Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2—6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).

Крайне незрелые и  находящиеся в тяжелом состоянии  дети обычно в первые 24—48 ч жизни  получают только парентеральное питание.

В связи с тем, что  в первые дни после рождения емкость  желудка у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки составляет 5—10 мл, на 2-е — 10—15 мл, на 3-й — 15—20 мл.

Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. В первые 3—5 дней ребенок получает 30—60 ккал/кг в сутки, к 7—8-му дню — 60—80 ккал/кг, к концу 1-го месяца — 135—140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130—135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.

Недоношенный ребенок нуждается в достаточном количестве жидкости. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5 % раствором глюкозы (1:1). Общий суточный объем жидкости (87,5 % от объема молока + питье + внутривенные инфузии) к концу 1 -и недели составляет 70—80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80—100 мл/кг для более зрелых детей; в возрасте 10 дней — 125—130 мл/кг, к 15-му дню — 160 мл/кг, к 20-му — 180 мл/кг, к концу 1-го и на 2-м месяце — 200 мл/ кг (возможны варианты в зависимости от потери жидкости при фототерапии, эксикозе или, напротив, при склонности к отекам).

Период постнатальной  адаптации к окружающей среде  у недоношенных детей растягивается  на 1—2 мес. Вследствие незрелости органов  и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхаживания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.

Температурный режим  должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения. Целесообразно  создание специализированных родильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода. Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22—23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Глубоконедоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла. Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин ( с инкубатором и кислородным баллоном) может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь). В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в боксированных палатах (2—3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32—36 °С (в инкубаторах интенсивного ухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36—37 °С).

Относительную влажность  в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90 % до 60—70 %; концентрация кислорода зависит от состояния ребенка и в среднем составляет 35— 40 %. При подаче кислорода в кувез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей Ро₂ в крови ребенка (транскутанный мониторинг), которые не должны превышать 60 %.