Острый калькулезный холецистит

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем  в 60% случаев острого холецистита  из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит). 

 Возможно попадание  инфекции в желчный пузырь  при сепсисе. Коллагенозы, приводя  к сужению и тромбозу пузырной  артерии, могут обусловить развитие  гангренозных форм острого холецистита.  Наконец, примерно в 1% случаев  причиной острого холецистита  является опухолевое его поражение,  приводящее к обструкции пузырного  протока. 

 Таким образом,  в подавляющем большинстве случаев  для возникновения острого холецистита  необходима обструкция пузырного  протока или самого желчного  пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей. 

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита  весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется  только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая  эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.  

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 гр. С. 

 При осмотре:  больные чаще повышенного питания,  язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом  подреберье, где может пальпироваться  напряженный болезненный желчный  пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Щеткина - Блюмберга.  

 В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогопатит).  

Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность около 90%). В  типичных случаях острого холецистита  диагноз несложен. Дифференциальный диагноз проводят с прободной  язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.  

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого  перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной  стенки, разлитая болезненность и  положительные симптомы раздражения  брюшины по всему животу. Несколько  отлична клиническая картина  при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.  

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации -напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. 

 Эмпиема желчного  пузыря обусловлена закупоркой  пузырного протока с развитием  инфекции в желчном пузыре  при сохранении барьерной функции  слизистой оболочки. Под влиянием  консервативной терапии боль, свойственная  острому холециститу, уменьшается,  но полностью не проходит, беспокоит  чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры,  в крови может быть небольшой  лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом  подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.  

Лечение острого  холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличие разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией - премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.  

 При отсутствии  явлений разлитого перитонита  показано проведение консервативной  терапии с одновременным обследованием  больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно - холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию - холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.  

Профилактикой острого  холецистита является своевременное  оперативное лечение желчнокаменной болезни. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Российский  Государственный  Медицинский Университет 

 

 

Кафедра госпитальной хирургии №1

 

 

 

  

Заведующий  кафедрой: профессор Ступин В.А. 

                 Преподаватель:                                                                      

      Сардаров  Р.Ш. 

 

 

 

 

 

История болезни 

     Косовой  Людмилы Сергеевны  

Клинический диагноз:  

Основное  заболевание: Острый калькулезный холецистит   

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, 2ст., ст.компенсации, диабетическая нефропатия,диабетическая ретинопатия,хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, хронический цистит.

 

  

Куратор: студент 5 курса  лечебного факультета 511В группы 

     Горбачёв  Евгений Васильевич 

 

 

 

  

Москва, 2007  

Паспортная  часть.

Косова Людмила  Сергеевна

Пол женский

Возраст – 68 л.

Адрес: г. Москва, ул.Молодцова 6-59

Работа: пенсионер, инвалид 1 гр.

дата поступления  –11.11.07 в 14.45

дата курации –15.11.07-19.11.07

   

Жалобы.  

    Больная  жалуется на сильную болезненность  в верхней половине живота  больше в правом подреберье, ирраидируюшие в поясницу,тошноту,рвоту. 

   

История настоящего заболевания.  (Anamnesis morbi)  

    Заболела 5.11.07 утром,когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было,вызвала СМП и была госпитализирована в ГКБ №15.

  

История жизни. (Anamnesis vitae) 

Наследственность  не отягощена.Замужем,2 детей, 5 беременностей. 

Вредные привычки: не курит, не употребляет алкоголь,употребление наркотиков отрицает.  

Перенесенные  заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический  панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст., ст компенсации,диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия,  хрон. пиелонефрит, хрон. цистит. Тифы, малярию, туберкулез, гепатиты,ВИЧ отрицает . В 15 лет(53 года назад) перенесла аппендоэктомию. 

 Аллергия на  ко-карбоксилазу в виде сыпи на теле. 

Социально-бытовые  условия удовлетворительные. 

 Питание  полноценное,  диету соблюдает. 

   

Настоящее состояние. (Status praësens)

Общий осмотр. 

Общее состояние  больной: средне степени тяжести 

Сознание: ясное. 

Положение больной  ограничение подвижности –инв. 1гр. по зрению 

Телосложение: нормостеническое, рост – 159 см, вес –95кг,  

Температура тела: 37,60 С. 

Выражение лица: спокойное. 

Кожные  покровы, ногти, видимые  слизистые:. 

Кожа  сухая, чистая,тургор нормальный. Оволосение по женскому типу. Ногти на нижних конечностях изменены, бледно-жёлтого цвета, обычной формы, обнаруживается поперечная исчерченность, неэластичные 

Видимые слизистые  обычной окраски, влажные 

Лимфатические узлы: не увеличены, не спаяны с окружающими  тканями, кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. 

Мягкое нёбо, корень языка, нёбные дужки, задняя стенка глотки имеют розовую окраску, припухлостей и налётов нет. Миндалины розовой окраски, не увеличены. 

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранён, при пальпации  безболезненны. 

Кости: обычной формы, без деформаций, безболезненны при  поколачивании. 

Суставы: движения в  суставах не сопровождаются болезненностью и хрустом, объём активных и пассивных  движений в суставах изменён незначительно.

  

Система органов  дыхания. 

    Жалобы: жалоб  на кашель, кровохарканье, боль  в грудной клетке, одышку, удушье  нет.