Автор: Пользователь скрыл имя, 30 Октября 2012 в 20:03, история болезни
история болезни по хирургии, острый панкреатит
Паспортные данные
Основной: Острый панкреатит.
Осложнения: Механическая желтуха.
Сопутствующие заболевания: –
10. Исход болезни: улучшение
Жалобы больного
Больной при поступлении предъявил жалобы на боли в эпигастрии и правом подреберье средней интенсивности, тошноту, желтушность кожных покровов. На момент курации были предъявлены жалобы на болезненность в эпигастри.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 12 апреля 2008 г., когда впервые появились опоясывающие боли в области эпигастрии средней интенсивности и усиливающиеся после приема пищи. По данному поводу больной за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Примерно через неделю на фоне вышеописанных симптомов развилась желтушность кожных покровов, в связи с чем больной был в экстренном порядке госпитализирован в хирургическое отделение БСМП. Развитие данного заболевания больной ни с чем не связывает.
Анамнез жизни
Родился 25 октября 1948 г. в селе Подлесная Тавла Кочкуровского района в полной семье третьим ребенком по счету. Находился на естественном вскармливании. Ходить и говорить начала вовремя. В росте и развитии от сверстников не отставал. Школу посещал с 7 лет, учеба трудностей не вызывала. После окончания школы работал на стройке. В армии не служил. Из перенесенных заболеваний отмечены ОРЗ, грипп. Состояние здоровья ближайших родственников удовлетворительное. Среди привычных интоксикаций отмечено курение. Алкоголь употребляет периодически. В настоящее время не женат, имеет двух детей. В 2005 г. был оперирован в офтальмологической больнице, характер оперативного вмешательства назвать затруднился. Переливаний крови, препаратов крови и кровезаменителей не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Инфекционными заболеваниями не страдал, с лихорадящими больными не контактировал. Вакцинация проводилась в соответствии с календарем прививок. Работает дворником, условия труда охарактеризованы как удовлетворительные. Бытовые условия благоприятные – проживает в отдельной квартире, питание регулярное, достаточное. Отношения с членами семьи благожелательные.
Объективное исследование больного
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Походка размеренная, осанка прямая. Кожные покровы и видимые слизистые слабоиктеричные, нормальной влажности, чистые. Эластичность и тургор кожи в норме, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, в области передней брюшной стенки несколько гипертрофирована. Подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, смещаемы, эластической консистенции. Видимые отеки отсутствуют. Форма позвоночника правильная, ограничения подвижности не выявляется. Тонус мышц нормальный. Деформации суставов нет. Щитовидная железа имеет нормальные размеры и консистенцию, выбухания, узлов не определяется. Тремор рук, век, глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм) отсутствуют.
Система органов дыхания
Частота дыхания 19 раз в минуту. Глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Носовое дыхание свободное, голос чистый, кашля нет. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, над- и подключичные пространства западают. Деформации грудной клетки не отмечается. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Экскурсия грудной клетки 6 см. При пальпации болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всем легочным полем слышен ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких по передней поверхности слева составляет 3,5 см, справа – 3 см. По задней поверхности граница проходит на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Нижняя граница правого легкого находится на уровне V межреберья по окологрудинной лини, на уровне VI межреберья по среднеключичной линии, на уровне VII межреберья по передне-подмышечной линии, VIII межреберья по среднеподмышечной, IX межреберья по заднеподмышечной, X межреберья по лопаточной, по околопозвоночной проходит на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Нижняя граница левого легкого находится на уровне VII межреберья по передне-подмышечной линии, VIII межреберья по средне-подмышечной линии, IX межреберья по заднеподмышечной линии, X межреберья по лопаточной, по околопозвоночной проходит на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Подвижность нижнего края легких составляет 6 см. При аускультации над легкими наблюдается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный на обеих конечностях, ритм правильный, напряженный, хорошего наполнения, частота его 85 ударов в минуту. Сосудистая стенка плотная, гладкая. Пульс на периферических артериях нижних конечностей в норме. Патологической пульсации в эпигастральной и ретростернальной области не выявлено. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. При осмотре левой половины грудной клетки сердечного горба, видимого сердечного толчка не обнаруживается. При пальпации верхушечный толчок определяется в области левой среднеключичной линии, по характеру он высокий, резистентный. Перкуторно правя граница относительной сердечной тупости располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на IV ребре, левая – в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии. Правая граница абсолютной сердечной тупости находится на уровне правого края грудины, верхняя – на уровне IV ребра , левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца аортальная. Длинник сердца составляет 15 см, поперечник – 14 см. При аускультации выявляется акцент II тона над аортой. Патологических шумов, шума трения перикарда не обнаужено.
Система органов пищеварения
При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета без высыпаний, трещин и афт. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации напряжения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний не выявлено. Отмечается болезненность и вздутие в эпигастрии. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову:
- сигмовидная кишка
пальпируется в левой
- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 4 см., умеренно упругого и слабо подвижного;
-восходящий и нисходящий
отдел толстой кишки подвижные,
- поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 4 см, легко перемещается, безболезненна, не урчит. Аускультативно определяется ослабление кишечной перистальтики.
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа
Асимметрии и деформации в области правого подреберья нет. Край печени при пальпации закругленный, поверхность неровная, располагается ниже края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии по Курлову первый размер печени равен 10 см, второй – 13 см, третий – 15 см.
Селезенка
При осмотре левое подреберье не деформировано, селезенка не пальпируется. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник – 4 см.
Мочевыделительная система
Гиперемии и припухлости в поясничной области нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
Нервная система
Сознание ясное, настроение спокойное. Психические нарушения (бред, галлюцинации) отсутствуют. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Сухожильные рефлексы в норме. Чувствительность кожи не нарушена. Менингиальные симптомы отрицательные. Дермографизм розовый.
Status localis
При осмотре передней брюшной стенки кожные покровы имеют желтушную окраску, нормальную влажность. При пальпации определяется болезненность в эпигастрии, положительный симптом Бонде, а также симптом Мейо-Робсона. Напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается. Аускультативно выявляется ослабление перистальтических шумов.
Предварительный диагноз
Острый панкреатит. Механическая желтуха.
План обследования
Общий анализ крови от 22.04.08:
Эритроциты 4,7*1012/л
Гемоглобин 88 г/л
СОЭ 60 мм/ч
Лейкоциты 4,0*109/л
Нейтрофилы сегментоядерные 62%
Эозинофилы 1%
Лимфоциты 32%
Моноциты 5%
Заключение: анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи от 22.04.08:
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1025
Белок: нет
Эпителий: нет
Лейкоциты: 1-2 в п. з.
Заключение: без патологии.
Биохимический анализ крови от 22.04.08:
Общий белок 73 г/л
Мочевина 5,0 мммоль/л
Креатинин 0,087 ммоль/л
Альфа-амилаза 23
АЛТ 103
АСТ 134
Билирубин общий 88,4 ммоль/л
Непрямой 17,68
Прямой 70,72
Заключение: повышен уровень диастазы и общего билирубина за счет его непрямой фракции.
Анализ кала на яйца глист от 23.04.08:
Заключение: яйца глист не обнаружены.
Анализ крови на RW от 22.04.08:
Заключение: отрицательный
Сахар крови от 22.04.08: 4,3 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Диастаза мочи от 22.04.08: 128 Ед
Заключение: уровень диастазы мочи повышен.
ЭКГ от 21.04.08:
Заключение: ритм синусовый с частотой 80 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии миокарда.
R-графия грудной клетки от 20.04.08:
Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни расширены, инфильтрированы. Диафрагма четкая. Синусы свободные. Сердце без особенностей. Заключение: хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз.
ФЭГДС № 949 от 20.04.08:
Пищевод проходим. Кардия смыкается. В желудке слизь. Слизистая истончена, гиперемирована с желтушным оттенком. Перистальтика прослеживается. Привратник функционирует. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая ее рыхлая, гиперемирована. На стенках постбульбарного отдела отдела лимфоангиоэктазии. Заключение: атрофический гастрит. Дуоденит. Признаки панкреатита.
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз
Основной: Острый панкреатит.
Осложнения: Механическая желтуха.
Сопутствующие заболевания: –
Диагноз выставлен на основании жалоб больного на боли в эпигастрии и правом подреберье средней интенсивности, тошноту, желтушность кожных покровов; данных объективного исследования больного (при осмотре кожные покровы иктеричные, в области эпигастрии определяется выбухание, болезненность при пальпации, увеличение размеров поперечно-ободочной кишки, аускультативно кишечная перистальтика ослаблена); результатов лабораторных и специальных методов исследования (анемия, повышение СОЭ в общем анализе крови, повышение диастазы в биохимическом анализе крови и мочи, признаки панкреатита на ФЭГДС).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо проводить с острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12-перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.