Острый калькулезный холецистит

Холод на живот 

ГНС 

Спазмолитик (при  болях) 

Анальгетик (при  болях) 

Антибиотик  

Дневники: 

     16.11.07  

     Жалобы  на боли в правом подреберье,тошноту.  Состояние средней тяжести. Кожные  покровы обычной окраски. В  легких дыхание везикулярное, хрипов  нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца  приглушены, ритмичны,  ЧСС 84в мин.,  АД 120/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул не изменен,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.  

     Назначено: 

     1.стол 9а 

     2.режим   палатный 

     3.холод   на живот 

     4.в/в   кап.: ГНС 100,0 

                       Физ. р-р 

                        Папаверин 4,0             

                        Платифилин 2,0  

                         Трисоль 400,0 

     5.анальгин 2.0 *3 р/д в/м 

     6.папаверин  2.0* 3р/д в/м 

     7.ампициллин 1.0*4р/д 

  

     19.11. 07 

     Жалобы  на боли в правом подреберье,тошноту.  Состояние средней тяжести. Кожные  покровы обычной окраски. В  легких дыхание везикулярное  с жестким оттенком проводится  во все отделы, хрипов нет, ЧДД  19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны,  ЧСС 82 в мин.,  АД 130/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым  налетом, живот мягкий, болезненный  в правом подреберье, печень перкуторно  выступает из под реберной  дуги. Стул 1 раз в день,газы отходят.  Симптом «поколачивания» положительный  с обеих сторон. Дизурии нет.  Отеков нет.  

     Назначено: 

     1.стол 9а 

     2.режим   палатный 

     3.в/в  кап.: ГНС 100,0 

                       Физ. р-р 

                        Папаверин 4,0             

                        Платифилин 2,0  

                         Трисоль 400,0 

     4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м 

     5папаверин  2.0* 3р/д в/м 

     6.ампициллин 1.0*4р/д 

 

 

 

 

 

  

20.11.07 

     Жалобы  на боли в правом подреберье,тошноту.  Состояние относительно удовлетворительное.Кожные  покровы обычной окраски. В  легких дыхание проводится во  все отделы, хрипов нет, ЧДД  18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны,  ЧСС 85 в мин.,  АД 125/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым  налетом, живот мягкий, болезненный  в правом подреберье, печень перкуторно  выступает из под реберной  дуги. Стул 1 раз в день,газы отходят.  Симптом «поколачивания» положительный  с обеих сторон. Дизурии нет.  Отеков нет.  
 

     Назначено: 

     1.стол 9а 

     2.режим   палатный 

     3.в/в   кап.: ГНС 100,0 

                       Физ. р-р 

                        Папаверин 4,0             

                        Платифилин 2,0  

                         Трисоль 400,0 

     4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м 

     5папаверин  2.0* 3р/д в/м 

     6.ампициллин 1.0*4р/д  

Этапный эпикриз. 

Больная  Косова Л.С 68 лет поступила в 15 ГКБ 15.11.07 в 14.45 . Жалобы на болезненность в верхних  отделах живота, больше в правом подреберье. 5.11.2007 утром когда появились  после погрешности в диете  боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так  как улучшения состояния не было,вызвала  СМП . 

Перенесенные  заболевания:детские  инфекции, ОРВИ, хронический панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст.,ст компенсации.,хр.пиелонефрит,хр. цистит  

Наследственный  анамнез неотягощён.Аллергия на ко-карбоксилазу виде сыпи на теле. 

Состояниеотносительно удовлетворительное. Носовое дыхание  не затруднено,в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы,хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 уд/мин. АД 120/80 ммртст. Живот при  пальпации мягкий, болезненный в  правой  подреберной области 

 Увеличена   печень +2,0  +2,0  +1,0    , пальпируется  на  2  см  ниже  реберной  дуги  по  правой среднеключичной  линии,  край  печени  мягкий,  ровный,  заостренный,  слегка  болезненный при исследовании. Желчный  пузырь-  болезненность  при  пальпации  в  точке  желчного  пузыря  (Кера) 

Симптом  Образцова-Мэрфи  положительный 

Симптом  Ортнера  положительный 

Лабораторные данные  Белок общий  снижен 52,4г/л (N= 66-87) 

Мочевина повышена12.5ммоль/л  (N до  8.9) 

Креатинин повышен 131.6мкмоль/л (N до 97.0) 

Билирубин общ повышен    25.4 ммоль/л   (N до 19.0) 

Глюкоза повышена 8.6ммоль/л    ( N=3.5-5.5) 

Лейкоциты  повышены  14.8 *109   (N 4.9*109) 

СОЭ повышена 49мм/час    (N2-20) 

Данные УЗИ  

Печень увеличена  в размерах, паренхима повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные  протоки не расширены, признаков  портальной и билиарной гипертензии  нет. Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в полости  конкременты до 12мм. Поджелудочная  железа не увеличена,паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой  сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. 

Проводится лечение  

1.Режим постельный 

2.Диета №9а 

     3.в/в   кап.: ГНС 100,0 

                       Физ. р-р 

                        Папаверин 4,0             

                        Платифилин 2,0  

                         Трисоль 400,0 

     4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м 

     5папаверин  2.0* 3р/д в/м 

     6.ампициллин 1.0*4р/д 

На фоне проводимого  лечения состояние больной улучшилось, рекомендовано продолжить консервативное лечение.

Страницы: ← предыдущая   1  2 

Краткое описание

Общее состояние  больной: средне степени тяжести 

Сознание: ясное. 

Положение больной  ограничение подвижности –инв. 1гр. по зрению 

Телосложение: нормостеническое, рост – 159 см, вес –95кг,  

Температура тела: 37,60 С. 

Выражение лица: спокойное. 

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые:. 

Кожа сухая, чистая,тургор нормальный. Оволосение по женскому типу. Ногти на нижних конечностях изменены, бледно-жёлтого цвета, обычной формы, обнаруживается поперечная исчерченность, неэластичные 

Видимые слизистые  обычной окраски, влажные

Оглавление

содержание отсутствует