Острый аппендицит

I.Паспортные данные.

1.Ф.И.О.

Рахманова Анастасия Валерьевна

 

2.Пол.

Женский

 

3.Возраст.

14 лет

4.Профессия, место работы.

Учащийся средней школы  № 43, 8А класса.

5.Место постоянного жительства.

Г.хабаровск

6. Время поступления: 22.10.12.

7. ДЗ напр.: Острый аппендицит.

8. ДЗ при пост: острый аппендицит

9.ДЗ клин: острый флегманозный аппендицит

 

II.Жалобы.

На интенсивные боли в  нижних отделах живота справа, схваткообразно

усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.

 

III. Anamnesis morbi

 

Cчитает себя больной с 22.10.12,когда около 4 часов утра возникли боли в

эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько

уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в

правую подвздошную область. Боли носили постоянный  интенсивный  характер,

схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая  слабость,

чувство недомогания. 21.10.12 обратилась за врачебной помощью. Доставлена в детскую краевую больницу г. Хабаровска

IV. Anamnesis  vitae.

Родилась третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.

Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие

соответствует возрасту. Успешно  обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания  в детстве и последующей жизни: эпидемический

паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения  стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

Вредные привычки отрицает.

V.Данные объективного исследования.

Общие данные:

Общее состояние больного средней тяжести.  Выражение лица спокойное.

Сознание ясное. Положение  больного вынужденное.

Рост 165 см. Вес 50 кг, удовлетворительного питания, правильного телосложения.

Температура тела 37,2(С. Кожные  покровы   и видимые слизистые чистые,

обычной окраски,  влажные.  Кровоизлияния,  сыпи  и рубцы на  коже  и

слизистых  оболочках  отсутствуют.  Подкожно-жировая   клетчатка   умерено

выражена

Осмотру и пальпации доступны  сонные,  подключичные,  лучевые ,

височные, бедренные , тыльная артерия стопы .  Стенки  артерий эластичны.

Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90  мм.

рт. ст.

Из  поверхностных  вен  осмотру  и  пальпации   доступны   большая

подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны ,

с окружающими тканями  не спаяны , без уплотнений  .  Варикозного расширения

вен нет .

Лимфатические узлы не видны  и не пальпируются .

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не  обнаружено

 

Деформаций  ,  асимметричности ,  болезненности   при   пальпации

лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений  позвоночника,  деформаций  костей  таза

нет .

Суставы  безболезненны  при  активных  и   пассивных   движениях,

конфигурация их не изменена.

 

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16  в

минуту . Форма грудной клетки  нормостеническая  ,  деформаций  нет ,  при

пальпации безболезненна , правая и левая половины  равномерно  участвуют в

акте  дыхания  .  Перкуторно  -  ясный легочной   звук   .   Аускультативно

выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

 

 

 

Сердечно-сосудистая система.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V  межреберье  на

1,5  см  кнутри  от  срединно-ключичной линии   .   Сердечный   толчок   не

определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной  сердечной тупости

несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных

сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90  мм.

рт. ст.

Пищеварительная система.

 

ЖКТ

 

Осмотр. Язык сухой ,  у корня обложен белым налётом.  Слизистая

оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев  нормальной  окраски  .

Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен ,  не  вздут .  Видимая

перистальтика  и  антиперистальтика  желудка  и  кишечника   отсутствует   .

Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая  половина  живота  отстаёт от

левой. Венозные коллатерали  отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий,  болезненный

в правой подвздошной области. Расхождения  мышц  брюшного  пресса  ,

грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .

При  методической  ,  топографической ,  глубокой  ,   скользящей

пальпации по Образцову - Стражеско :

резкая болезненность  в  правой  подвздошной  области  положительны  симптомы

Щёткина-Блюмберга,   Раздольского,    Ровзинга,    Ситковского,    Бартомье-

Михельсона, Образцова.

Инфильтратов, опухолей нет .

Перкуссия.  Над  брюшной   полостью   определяется   тимпанический

перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком

. Перкуссия в правой  подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика  выслушивается. Последний стул кашицеобразный, обычного цвета.

 

Печень  пальпируется  у  края  рёберной  дуги   :   край   острый,

поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см

.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка  не  пальпируется.  Перкуторно  :  длинник  -  7  см   ,

поперечник - 5 см .

 

 

Мочеполовые органы.

При   осмотре   поясничной   области   покраснения,   припухлости,

болезненности  не  выявленно.  Напряжения  поясничных  мышц  нет  .  Симптом

покалачивания отрицателен с обеих сторон  .  Почки ,  мочевой пузырь  не

пальпируются . Дизурических расстройств нет .

 

 

Эндокринная система.

Первичные  и  вторичные  половые  признаки  соответствуют  полу  и

возрасту.  Нарушения роста  нет . Части тела  пропорциональны .  Щитовидная

железа не видна и не пальпируется .

 

Первичной патологии со стороны  нервной системы  и  органов  чувств

не выявленно.

 

 

St. lokalis.

При  пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной

области, там же имеется  защитное напряжение мышц живота, положительные

симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,

Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

 

VI.Предварительный диагноз.

На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение

1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой

подвздошной области, общую  слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб),

объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой

подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные

симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,

Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно  поставить предварительный  диагноз: острый флегмонозный аппендицит,

местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.

 

1. Лабораторно-клинические  исследования .

 

 

ОАК

|                   Hb|                     |                     |

|                     |Эритроциты           |Лейкоциты            |

|                  150|                 5,0 |                 12,0|

|                     |                     |Г/л                  |

 

сахар крови    4,5 ммоль/л

ОАМ

1. цвет                 светло жёлтый

2. реакция              кислая

3. удельный вес     102

4. прозрачность     нет

5. белок                  нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

6. Плоские       1-1-2

1. Лейкоциты          2-3-3

2. Эритроциты        0-1-0

3. Слизь          отр.

4. Бактерин    отр.

 

7. Плоские       2-1-2

1. Лейкоциты          1-1-0

2. Эритроциты        0-0-1

3. Соли            +      ураты

СОЭ     30 мм/час

 

 

 

УЗИ- почек.

ПРАВАЯ:

Размеры- длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры  ровные, дифференциация на слои сохранена.

Толщина паренхимы в среднем  сегменте обычная. Дыхательная экскурсия

свободная. Состояние почечного  синуса без особенностей: единичные  чашки до

8 мм, лоханки 17 мм.

 

ЛЕВАЯ то же.

 

Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.

 

ЭКГ.

Отклонение электрической  оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение

электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика  острого аппендецита должна проводиться с

пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной  полости,

органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,

с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли

появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,

локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»

напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также

появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,

доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также  не

наблюдалась. При пальпации  болезненность возникала только в правой

подвздошной области в  отличие от перфоративной язвы при которой резкая

болезненность возникает  в эпигастральной области и правом подреберье.

Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной

полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не

определила. Рентгенологически  также можно при перфоративной язве определить

свободный газ в брюшной  полости. Отличие заключается также  и в том, что в

первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела

больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело  место повышение

температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо

определяется на обширном участке эпигастральной области и правого

подреберья, а в нашем  случае этот симптом имел ограниченную локализацию в

правой подвздошной области.

 

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с

характерной иррадиацией  в правое плечо, надплечье лопатку, многократной

рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.

Боли чаще возникают после  погрешностей в диете, а данный больной  ел

абсолютно всё. При пальпации  живота болезненность напряжение мышц и симптом

Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные

симптомы у данного  больного оределяются в правой подвздошной области. Так

же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный  пузырь, а у нашего

больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при

остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая

высокая была 37,2оС).

 

 

Острый панкреатит отличие  в том, что при остром панкреатите  рвота, как

правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень

интенсивные, при пальпации  здесь же определяется резкая болезненность,

выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,

некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все

вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины  у данного

больного. При панкреатите  болезненность при надавливании в левом рёберно-

позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично

для острого панкреатита  повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет

у данного больного.

 

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую

картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время

операции изменения в  червеобразном отростке не соответствуют  выраженности

клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной

кишки на протяжении 1 м, чтобы  не пропустить болезнь Крона или  воспаление

дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех  случаях, когда

причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается  у детей.

Характерны схваткообразные  боли, ноно нет напряжения мышц живота, и

симптомы раздражения  брюшины выражены слабо. При пальпации  определяют

малоболезненное подвижное  образование инвагинат. Отчётливые симптомы

кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и

газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке

выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в

животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть

больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет

избежать диагностических  ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз