Острый калькулезный холецистит

В легких дыхание  везикулярное с жестким оттенком, проводится вовсе отделы. ЧД 18 в мин, хрипов нет.  

Система органов  кровообращения. 

    Жалобы: на  боли за грудиной, сжимающего  характера, не иррадиирующие, возникающие после большой физической нагрузки или нервного перенапряжения. Боли характеризуются небольшой продолжительностью и купируются в покое. 

    Границы  сердца не расширены. Сердечные  сокращения ритмичные, ЧСС=PS=84 в мин.Тоны сердца приглушены , шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. 

Система органов  пищеварения. 

St.chirurgicus: 

     Жалобы: на боли в верхних отделах  живота больше в правом подреберье, тошноту, рвоту.  

     Аппетит  понижен, отвращения к пище  нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный,  светло-коричневого цвета. Признаки  кровотечения из ЖКТ (рвота  кровью, «кофейной гущей», melena, алая кровь в кале) нет. Кожного зуда, изменения цвета мочи и кала нет 

     Осмотр: 

Полость рта: язык суховат, обложен белым налетом 

Живот: живот правильной формы, симметричен, участвует в  акте дыхания, не вздут, рубцов и стрий, расширения и извитости подкожных вен, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.  

    Пальпация:  

При пальпации болезненность  в эпигастрии в правом подреберье, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочного кольца, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.  

    Перкуссия:  перкураторно определяется увеличение печени  +2 +2 +1, 

пальпируется  на  2  см  ниже  реберной  дуги  по  правой среднеключичной  линии, край  печени  мягкий,  ровный,  заостренный,  слегка  болезненный  при исследовании. Желчный пузырь-  болезненность  при пальпации  в точке Кера. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера, Мэрфи положительный 

    Аускультация: перистальтика кишечника сохранена,  сосудистых шумов и шума трения  брюшины не обнаружено.

Селезёнка. 

    Осмотр: выпячиваний в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет. 

    Перкуссия:  длинник селезёнки по X ребру - 7 см, поперечник – 5 см.  

    Пальпация:  селезёнка не пальпируется. 

    Аускультация: шум трения брюшины в области  левого подреберья отсутствует. 

Поджелудочная железа. 

    Пальпация:  при пальпации зоны Шоффара, точки Де Жардена (головка поджелудочной железы) и точки Мейя-Робсона (хвост поджелудочной железы) болезненности не обнаружено. 

Исследование  per rectum: 

Расчесов, мацералий  нет,анус сомкнут. При пальпации органических образований не выявлено, исследование безболезненно, своды не нависают. На перчатке кал обычного цвета. Перианальный рефлекс живой,сфинктер тоничен,ампула пуста,на высоте пальца патологии не выявлено.

Система органов  мочеотделения. 

    Жалобы: жалоб  на боли в поясничной области,  внизу живота, по ходу мочеточников, на отёки на лице нет. 

    Мочеиспускание: частое  

    Моча: соломенно-жёлтого  цвета, прозрачная, крови и слизи  нет. 

    Осмотр: гиперемии  кожи, припухлости, сглаживания контуров  в поясничной области нет, выбухания  в надлобковой области нет. 

    Перкуссия:  симптом поколачивания положительный  с обеих сторон, при перкуссии  надлобковой области выявляется  тимпанический перкуторный звук. 

    Пальпация:  почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации  в рёберно-позвоночной точке выявляется,а по ходу мочеточников отсутствует.

    Нервно-психический   статус.

    Сознание  ясное, речь не изменена. Чувствительность  не нарушена.Больная контактна, адекватна. Движения в конечностях координированы. Мышечный тонус симметричен. Патологий  со стороны 12 пар чмн и менингиальных знаков не ыявлено. Слух,обоняние в норме. Инвалид 1 гр. по зрению. 

Предварительный диагноз 

Основное  заболевание:Острый калькулезный холецистит  

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,2ст., ст.компенсации, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, хронический панкреатит, , хронический пиелонефрит, хронический цистит.  

План обследования.  

1. Клинический анализ  крови. 

2. Общий  анализ  мочи. 

3. Биохимический   анализ крови. 

4. ЭКГ. 

5. УЗИ  органов  брюшной полости. 

6. рентген ОГК 

7.консультация терапевта  

10. Данные лабораторных  и инструментальных  методов исследования.  

Группа  крови  В111 Rh+ 

    1. Клинический  анализ  крови.  

Эритроциты  3.87*1012 /l 

Гемоглобин   115 г/л 

Тромбоциты   282 *109 

Цветовой  показатель  0.89 

Лейкоциты   14.8 *109 

Палочкоядерные  15 

Сегментоядерные  72 

Эозинофилы   - 

Базофилы   - 

Лимфоциты   8 

Моноциты   5 

СОЭ    49мм/час  

    2. Общий  анализ мочи.  

Цвет    соломенно-жёлтый 

рН    6 

отн. плотность 1,020 

белок    обнар            N следы или нет 

глюкоза   обнар             N нет    

билирубин   - 

эпителий   единичные клетки 

лейкоциты   до 20 в п/зр   N един или нет 

эритроциты   10-15 в п/зр   N нет или един 

цилиндры   - 

слизь    -  

    3. Биохимический анализ  крови.  

Белок общий   52,4г/л  N= 66-87 

Мочевина   12.5ммоль/л  N до  8.9 

Креатинин   131.6мкмоль/л N до 97.0 

Холестерин                     нет   N <5.2 

Билирубин общ             25.4 ммоль/л   N до 19.0

Страницы: 1  2  следующая →

Краткое описание

Общее состояние  больной: средне степени тяжести 

Сознание: ясное. 

Положение больной  ограничение подвижности –инв. 1гр. по зрению 

Телосложение: нормостеническое, рост – 159 см, вес –95кг,  

Температура тела: 37,60 С. 

Выражение лица: спокойное. 

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые:. 

Кожа сухая, чистая,тургор нормальный. Оволосение по женскому типу. Ногти на нижних конечностях изменены, бледно-жёлтого цвета, обычной формы, обнаруживается поперечная исчерченность, неэластичные 

Видимые слизистые  обычной окраски, влажные

Оглавление

содержание отсутствует 
 

Билирубин связ.               - 

Глюкоза   8.6ммоль/л   N = 3.5-5.5 

АлАТ   27,1ед/л 

АсАТ    34.5 ед/л    Nдо 31,0 

Амилаза   137ед/л  

     РЕНТГЕНОГРАФИЯ  ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ  

     Пневмотизация  легочных полей одинакова на симметричных участках. Легочной рисунок не деформирован. Куполы диафрагмы расположены обычно, четкие. Синусы свободны.Тень сердца не расширена.. Аорта уплотнена. 

   

    ЭКГ  

ритм  – синусовый 

ЧСС – 75 уд/мин 

QRS – 0,08’’ 

Интервалы R-R одинаковые по продолжительности, нормальное положение ЭОС.  

УЗИ органов брюшной  полости 

Печень  увеличена  в размерах, паренхима  повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные  протоки не расширены, признаков  портальной и билиарной гипертензии  нет. Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в полости  конкременты до 12мм. Поджелудочная  железа не увеличена,паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой  сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. 

   

Клинический диагноз  и его обоснование.  

Основное  заболевание: Острый калькулезный холецистит  

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,2ст., ст. компенсации,  

хронический панкреатит, диабетическая нефропатия, диабетическая  ретинопатия хронический пиелонефрит, хронический цистит.  

Диагноз поставлен:  

    На  основании  жалоб  больной: жалуется на  сильную болезненность в верхней  половине живота больше справа, тошноту, рвоту.   

Данных  анамнеза:  Заболела 5.11.07 когда появились после  погрешности в диете боли в  верхней половине живота,больше в  правом подреберье,тошнота,рвота. В  течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так  как улучшения состояния не было, то вызвала СМП и была госпитализирована  в ГКБ №15.  

Данных  осмотра: Общее состояние больной: средней  степени тяжести 

Сознание: ясное. 

Температура тела: 37,60 С. 

При пальпации  болезненность  в эпигастрии  в  правом подреберье,в  точке прекции желчного пузыря( т.Кера) 

 Симптом Щёткина-Блюмберга  отрицательный. Симптом Ортнера,  Мэрфи  положительный 

  

Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:  

    Клинический  анализ крови.  

Эритроциты  3.87*1012 /l 

Гемоглобин   115 г/л 

Тромбоциты   282 *109 

Цветовой  показатель  0.89 

Лейкоциты   14.8 *109                      ! 

Палочкоядерные  15 

Сегментоядерные  72 

Эозинофилы   - 

Базофилы   - 

Лимфоциты   8 

Моноциты   5 

СОЭ    49мм/час                          ! 

    Биохимический  анализ крови.  

Белок общий   52,4г/л  N= 66-87                    ! 

Мочевина   12.5ммоль/л  N до  8.9 

Креатинин   131.6мкмоль/л  N до 97.0 

Холестерин                     нет   N <5.2 

Билирубин общ             25.4 ммоль/л   N до 19.0                  ! 

Билирубин связ.               нет 

Глюкоза   8.6ммоль/л 

АлАТ   27,1ед/л 

АсАТ    34.5 ед/л    Nдо 31,0 

Амилаза   137ед/л 

УЗИ органов брюшной  полости 

Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в  полости  конкременты до 12мм.  

План  лечения 

Режим постельный(до купирования болей,затем палатный) 

Диета № 9а диете  значительно ограничивается энергетическая ценность за счет углеводов и жиров  Исключены продукты и блюда, богатые  экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые - запеченными  без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда Режим питания: 5-6 раз в день, небольшими порциями.