Острый пиелонефрит

е

Введение

1. Понятие об остром  пиелонефрите

2. Симптоматика

3. Диагностика

4. Этиология

5. Лечение

Заключение

Список литературы

Введение

Пиелонефрит по своей частоте  превосходит все почечные болезни  вместе взятые. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом.

Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы  развиваются у 1/3 больных. В настоящее  время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные  и осложненные. К осложненным  ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических  аномалий верхних или нижних мочевых  путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма. ИМВП в большинстве стран  мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США  ИМВП служат причиной обращения к  врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые  могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера. Некоторые  авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный. Такое  условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного  процесса в почке, его морфологическую  форму (серозный, гнойный). Необходимость  выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно - разными подходами к лечению.

Пиелонефрит -- наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8--20 % вскрытий. Девочки и женщины  молодого и среднего возраста болеют в 6 раз чаще мальчиков и мужчин. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний  органов дыхания.

1. Понятие об остром  пиелонефрите

Пимелонефримт - неспецифическое  воспалительное заболевание почек  бактериальной этиологии, характеризующееся  поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в  основном её межуточной ткани). На основании  пункционной и инцизионной биопсии  почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания:

-острый;

-хронический;

-хронический с обострением.

Пиелимт - (изолированное  воспаление почечной лоханки) в настоящее  время не рассматривается как  самостоятельное заболевание.

Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного  процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 1).

Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)

Несмотря на оптимистические  предсказания, частота заболеваний  пиелонефритом существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.

2. Симптоматика

Клиническая картина острого  пиелонефрита определяется стадией  заболевания, наличием или отсутствием  осложнений и сочетанием общих признаков  тяжелого инфекционного процесса и  местных симптомов.

Стадии пиелонефрита соответствуют  морфологическим изменениям в почке.

Начальная стадия заболевания - серозный пиелонефрит, длительность которого варьирует от 6 до 36 ч. Последующие  стадии заболевания характеризуются  гнойными, деструктивными изменениями, которые развиваются в следующей  последовательности: апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, гнойный паранефрит.

Апостематозный пиелонефрит  характеризуется появлением мелких (1-2 мм) множественных гнойничков в  корковом веществе почки и на ее поверхности.

Карбункул почки развивается  в корковом веществе вследствие слияния  гнойничков при апостематозном пиелонефрите либо в результате попадания микробного эмбола в конечный артериальный сосуд  почки, что проявляется сочетанием ишемического, некротического и гнойно-воспалительного  процессов.

Абсцесс почки является результатом  гнойного расплавления паренхимы в  очаге слияния апостем или  карбункула почки. Сформировавшийся гнойник  может опорожниться в околопочечную  клетчатку в результате гнойного расплавления фиброзной капсулы  почки с последующим развитием  гнойного паранефрита и, даже, флегмоны забрюшинного пространства.

Гнойные формы пиелонефрита особенно часто развиваются в  результате обструкции верхних мочевых  путей.

Клиническая картина острого  вторичного пиелонефрита отличается от таковой при первичном пиелонефрите большей выраженностью местных  симптомов. При первичном (необструктивном) пиелонефрите на первое место выступают  общие признаки инфекционного заболевания, а местные симптомы в начале болезни  могут вообще отсутствовать, что  нередко приводит к диагностическим  ошибкам. Симптомы болезни развиваются  в течение нескольких часов или  одних суток. У больного на фоне общей  слабости и недомогания возникают  потрясающий озноб с последующим  повышением температуры тела до 39-41 °С, проливной пот, головная боль (преимущественно  в лобной области), тошнота, нередко  рвота. Появляется диффузная мышечная и суставная боль во всем теле, иногда - понос. Язык сухой, отмечается тахикардия.

При вторичном (обструктивном) пиелонефрите развитию воспалительного  процесса, как правило, предшествует почечная колика. Вслед за ней или  на высоте почечной колики возникает  потрясающий озноб, который сменяется  сильным жаром и резким повышением температуры тела до 39-41 °С, что может  сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах, костях и  суставах. Вслед за подъемом температуры  больной обильно потеет, температура  начинает критически снижаться до нормальных или субнормальных цифр, что обычно сопровождается некоторым улучшением самочувствия и уменьшением боли в пояснице. Это мнимое улучшение  состояния больного не должно расцениваться  врачом как начинающееся излечение. Если не ликвидирован фактор обструкции верхних мочевых путей, спустя несколько  часов вновь усиливается боль в поясничной области, температура  тела повышается, повторяются потрясающие  ознобы.

При развитии гнойных форм пиелонефрита клиническая картина  усугубляется. Боль в пояснице, бывшая приступообразной, становится постоянной и неиррадиирующей, сопровождается гектической лихорадкой и потрясающими ознобами. Отмечается напряжение мышц поясничной области и мышц передней брюшной стенки на стороне поражения. Пальпируется увеличенная болезненная  почка. Вследствие бурно нарастающей  интоксикации состояние больных  быстро ухудшается. Возникает обезвоживание, что меняет облик пациента, появляются заостренные черты лица. Столь  тяжелое состояние может сопровождаться эйфорией.

Не всегда существует параллелизм  между состоянием больного, выраженностью  клинических симптомов и степенью гнойно-деструктивных изменений  в почке. У ослабленных больных, пожилых людей клинические проявления заболевания могут быть весьма скудными или извращенными.

3. Диагностика

Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% - он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие  вопросы: функция почек и состояние  уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или  их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб  больного и сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование.

При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания - апостематозный, карбункул почки, абсцесс или  их сочетание (табл. 2).

4. Этиология

Пиелонефрит - заболевание  бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит  вызывают различные микроорганизмы - бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто  этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии - грамотрицательные  и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. В настоящее  время отмечено снижение частоты  обнаружения, особенно у мужчин, пациентов  с мочевыми катетерами. Изменение  этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано  с широким внедрением в клиническую  практику эндоскопических методов  диагностики и лечения, заканчивающихся  оставлением дренажей в органах  мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).

При гнойном пиелонефрите - одной из самых тяжелых и опасных  для жизни осложненных ИМВП, основными  возбудителями являются грамотрицательные  условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные  вмешательства на органах мочевой  системы или эндоскопические  диагностические и лечебные манипуляции  и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов.

5. Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие  аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая  и симптоматическая терапия. Как  диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в  кратчайшие сроки. Лечение острого  пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения  рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные  инфекции, в большинстве случаев  исчезающие после удаления катетера.

При любой форме острого  обструктивного пиелонефрита в абсолютно  неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным  лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции  при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда  обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого  пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется  на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей  функции почек, клинически наблюдается  исход в хронический пиелонефрит . Восстановление нормальной уродинамики  является краеугольным камнем в лечении  любой мочевой инфекции. В тех  случаях, когда причина возникновения  обструкции не может быть ликвидирована  немедленно, следует прибегать к  дренированию верхних мочевых путей  нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции - к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительнее выполнять  под ультразвуковым наведением.

Заключение

почка пиелонефрит гнойный  воспаление

Острый пиелонефрит - это  хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться  заболевание, при котором в процесс  всегда в той или иной степени  вовлечены чашечно-лоханочная система  и паренхима почки. Достоверно исключить  нарушение уродинамики можно  только проведя соответствующие  исследования: ультразвуковое с применением  допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать  вопросы, касающиеся антибактериальной  терапии, в отрыве от алгоритма диагностики  острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.

Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной  больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные  препараты (схема: Больной - возбудитель  антибиотик), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.

Список литературы

1.А. А. Довлатян «Отсрый  пиелонефрит»; Москва «Медицина», 2004 г.

2.А. Л. Гребнев «Пропедевтика  внутренних болезней», изд. 4-ое; Москва  «Медицина», 1995 г.

3.Л. А. Синякова «Гнойный  пиелонефрит»: Дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2002.

4. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/Urology.patient/3016/?page=2

Размещено на Allbest.ru