Физическая реабилитация при ишемической болезнью сердца

Из таблицы 1 видно, что в исследовании принимали участие 10 пациентов с ИБС, стенокардией II ФК. Из 10 человек было 6 мужчин (60%) и 4 женщины (40 %). Средний возраст участников исследования составлял 49,7 года.

Соотношение участников исследования по полу представлено на рисунке 1

Рис. 1 Соотношение участников исследования по полу

2.2. Организация, методика и принципы исследования

Исследование проходило на базе МЛПУ « Городская поликлиника № 51»г. Нижнего Новгорода.

В исследовании использовались следующие методы:

1.        Аналитический

2.        Оценочный

3.        Функциональный

4.        Статистический

Из средств ЛФК применялись: физические упражнения в форме ЛГ и ходьбы, аппаратная физиотерапия магнитным полем, массаж.

В занятиях лечебной физкультурой важно строго соблюдать основные дидактические принципы: доступность и индивидуализацию, систематичность и постепенность повышения требований. Необходимость использования  методических приемов рассеивания и чередования нагрузок, когда упражнение для одной мышечной группы сменялось упражнением для другой группы, а упражнения с большой мышечной нагрузкой чередовались с упражнениями, требующими незначительных мышечных усилий и дыхательными упражнениями.

Занятия ЛГ проходили в хорошо проветриваемом зале физической культуры. Зал оборудован зеркалами для самоконтроля правильности выполнения упражнений, гимнастическими («шведскими») лестницами, гимнастическими скамьями горизонтальными и наклонными, следовой дорожкой, велотренажерами.

В начале курса лечения предпочтение отдавалось упражнениям без отягощения и дыхательным упражнениям. В дальнейшем вводились в занятия упражнения со снарядами, вызывающие положительные эмоции у больного [30, 34].

Дозировка упражнений устанавливалась индивидуально для каждого больного. Все упражнения проделывали свободно, с полной амплитудой. Число повторений каждого упражнения увеличивали постепенно. При стенокардии напряжения занятия начинали с применения медленного темпа движений. Если медленный темп сопровождался болезненными ощущениями в области сердца, то переходили на средний темп, который может снимать эти ощущения. При стенокардии покоя применяли только медленный темп. Паузы для отдыха вводили с учетом реакции больного на физические упражнения [6, 13]. При появлении во время занятия экстрасистолии и внезапной слабости занятия лечебной гимнастикой прекращали  и возобновляли их только после исключения инфаркта миокарда. Если приступы у больного появлялись в утренние часы, занятия проводились в период с 12 до 14 часов. При появлении приступов после приема пищи ЛГ проводили не раньше чем через 2— 3 часа после еды [9, 19, 22].

В периоды ухудшения заболевания физические упражнения отменяли, проводили лечение покоем, с применением соответствующих медикаментозных средств.

Программа тренирующей терапии включала в себя организацию режима с распорядком всего дня, с учетом общей физической активности больного.

Двигательный режим строился в соответствии с данными клинико-функционального разделения больного и толерантности его к физическим нагрузкам, поэтому объем нагрузок различен [25, 28].

Основные нагрузки выполнялись на тренировках, составляемых индивидуально для каждого больного, проводимых в утренние часы, спустя 1,5– 2 часа после приема пищи, на тренировках осуществлялось постепенное повышение нагрузок. В первой половине этапа проводилась одна тренировка под руководством инструктора и при участии врача. По мере адаптации пациентов к нагрузкам и развития у них тренированности со второй половины этапа назначалась вторая – дополнительная тренировка с объемом вначале 50%, а затем 75% от основного занятия, которая проводилась больными самостоятельно во второй половине дня по заранее составленному плану. Кроме основных тренировок, в программу включались утренняя гимнастика, которая преследовала цель – раннее переключение ССС на симпатическую регуляцию. Утренняя гимнастика способствовала лучшей переносимости нагрузок. Она проводилась непосредственно после сна, до еды в течение 10-15 минут [7, 18].

Основной формой проведения являлось занятие, ко­торое состояло из трех частей: подготовительной, основной и заключительной (Приложение 1). Продолжительность занятия  40 – 45 минут.

Подготовительная  часть  занятия имеет своей целью подготовку организма человека к предстоящей ра­боте.

В подготовительной части занятий прово­дилась ходьба со скоростью 2,5 – 3 – 4 км/чае по 100 – 200 м, а затем комплекс общеразвивающих упражнений. Общеразвивающие упражнения выполнялись в медленном и среднем темпе в разных исходных положениях.

При выполнении упражнений в работу включались мел­кие, средние и поочередно большие мышечные группы. Обя­зательным условием являлось введение пауз отдыха между упражнениями, элементов мышечного расслабления и ритмирования с дыханием.

Комплекс общеразвивающих упражнений прово­дился по общепринятой схеме:

1) упражнения с участием мышц верхних конечностей,

2) движения с участием мышц нижних конечностей,

3) повороты и наклоны туловища,

4) уп­ражнения для мышц спины и брюшного пресса,

5) комбини­рованные упражнения с участием многих мышечных групп.

Продолжительность подготовительной части 10 – 12 минут. По интенсивности она составляет 25 – 30% от максимально выполняемой данным больным нагрузки.

Основная часть. В основной части занятия использовались точно дозированные нагрузки:

1) работа на велоэргометре или подъем по лесенке,

2) ходьба с определенной ско­ростью.

При выполнении нагрузки учитывалось:

1)       интенсивность упражнения,

2)       продолжительность нагру­зочных интервалов,

3)       продолжительность интервалов отды­ха,

4)       характер отдыха (заполнение пауз другими видами деятельности),

5)       число повторений.

В зависимости от сочетания этих компонентов достигалось различие в величине и характере ответных реакций организма. Продолжительность   основной   части   20 – 30 минут.

Заключительная часть. В заключительной части занятия общая нагрузка постепенно снижалась. Проводились различные виды ходьбы в сочетании с расслаблением и уг­лубленным дыханием.

При этом придержи­вались следующей последовательности выполнения упражне­ний:

1) медленная ходьба,

2) упражнения на расслабление,

3) дыхательные упражнения.

Продолжительность заключи­тельной части занятия 5 – 6 минут [11, 12].

Принципами применения ЛФК в лечебных и оздоровительных целях являлись:

      Индивидуальный подход;

      Строгая дозированность;

      Регулярность;

      Постепенное увеличение нагрузки

      Преемственность выбранных форм и методов;

      Контроль переносимости и эффективности нагрузки.

Кроме занятий ЛГ в реабилитации больных ИБС использовали ходьбу. Дистанция ходьбы увеличивалась с нескольких сот метров до 1 – 1,5 км, темп ходьбы до 70 – 80 шагов/мин (скорость 50 – 60 м/мин) [9].

ЛФК, с одной стороны, оказывало непосредственное лечебное действие, с другой – уменьшало неблагоприятные последствия снижения двигательной активности [12].

Для  лечения магнитным полем использовали  аппарат «Магнитер».  При проведении процедур индукторы устанавливали над областью воздействия с воздушным зазором не более 5—10 мм или без зазора. Индуктор располагали контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ. Время воздействия на одну область при первых процедурах 5—10 мин, при последующих — до 20 мин; длительность процедуры при воздействии на 2—3 области не должна превышать 45 мин. Процедуры назначали через день или ежедневно; курс лечения состоял из 15—20 процедур. Курсы можно повторять 2—3 раза в год [30, 31].

При назначении сегментарного массажа врач обязательно должен учитывать состояние больного и его индивидуальную реакцию на массаж.

Вначале проводили массаж воротниковой области в положении сидя, а затем в положении лежа выполняли массаж нижних конечностей и живота.

Проводя массаж воротниковой области, спины (до нижних углов лопаток), грудной клетки применялись поглаживание, растирание и разминание. В области  сердца проводили вибрацию ладонной поверхностью всей кисти (начиная от грудины, кисть скользит к позвоночнику). И.п. больного — сидя.

Исключались приемы: рубление, поколачивание, похлопывание. Массировали также верхние конечности (вначале массируют правую руку, затем — левую). Продолжительность массажа 5 – 8 мин.  Курс 10 – 15 процедур. С профилактической целью проводили 2 курса массажа в межприступном периоде [2, 4].

2.3. Методы оценки эффективности проведенного исследования

В качестве методов оценки результатов проведенного исследования были использованы пробы для оценки физической работоспособности: проба с приседаниями, шестиминутный тест, велоэргометрическая нагрузочная проба.

Проба Мартине (проба с приседаниями)

Необходимое оборудование: секундомер, прибор для измерения АД, метроном. В состоянии покоя у больного подсчитывается частота пульса и трижды с интервала­ми в 2—3 мин измеряется АД. Затем больной выполняет фи­зическую нагрузку — 20 приседаний за 30с, после чего вновь определяются указанные параметры. Далее выясняют разни­цу в частоте пуль­са до и после нагрузки.

Степень учащения пульса =

Превышение числа ударов пульса после нагрузки на 25% и менее свиде­тельствует об отличном состоянии сердца. Увеличение коли­чества ударов пульса вдвое и выше указывает на чрезмерную детренированность сердца, его очень высокую возбудимость или заболевание [5].

Шестиминутный тест

Пациент должен пройти как можно дальше в течение 6 минут. По таблице определяется степень подготовленности. Проба используется для определения толерантности пациента к нагрузке. При возникновении признаков переутомления (резкая одышка, тахиаритмия, головокружение, боли в сердце и др.) тест прекращается [35].

Таблица 2

Шестиминутный тест на преодоление расстояния, км

Велоэргометрическая нагрузочная проба

Среди проб с физической нагрузкой ВЭМ – проба отличается физиологичностью, точностью дозировки, возможностью повторного воспроизведения. ВЭМ – проба проводится в хорошо вентилируемых кабинетах, где поддерживаются комфортные температура (21-220) и влажность воздуха. Присутствие врача обязательно. ВЭМ - пробу проводят натощак. Диагностическая ВЭМ – проба проводится в виде 5-минутной пробы одной мощности с повторными нагрузками нарастающей мощности или с непрерывными нагрузками, мощность которых нарастает каждые 3 м на 25 Вт. Проведение нагрузки должно быть обеспечено возможностью реанимации и наличием медикаментозных препаратов [5, 35].

Исследование начинаем с минимальной нагрузки мощностью 25 Вт в течение 3 мин. В дальнейшем нагрузку непрерывно увеличиваем на величину 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы. Пробу прекращаем при появлении клинических показаний к ее завершению. Пробу расцениваем как положительную, если в момент нагрузки отмечалось возникновение приступа стенокардии, Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ - пробы расценивалась как низкая при достижении пороговой мощности нагрузки 50 Вт, средняя - от 75 до 100 Вт и высокая - 125 Вт выше.

2.4. Метод статистической обработки результатов исследования

              В качестве метода статистической обработки использован метод определения достоверности результатов по t – критерию Стьюдента. Критерий Стьюдента (t – критерий) – параметрический критерий позволяющий при выбранном уровне значимости (вероятности ошибки) подтвердить или отвергнуть выдвинутую статистическую гипотезу (0-гипотезу или альтернативную ей) применительно к попарно связанным (зависимым) выборкам и, уже по иному алгоритму, – несвязанным (независимым) выборкам [29].

                            Методика расчета t – критерия Стьюдента для зависимых выборок (при внутригрупповом сравнении) [24]:

1.      Определить сдвиги (разности) между результатами измерений:

2.      Расчет средней арифметической разностей:

3.      Расчет среднего квадратического отклонения разностей:

      4. Расчет среднего квадратического отклонения средней разности:

; при n < 30

      5. Расчет t-критерия Стьюдента:

Количество степеней свободы рассчитывается по формуле:

(п – 1) = 9, tтабл = 2,26.

Достоверным считались различия при р < 0,05, что определялось по таблице вероятности распределения Стьюдента [24].