Физическая реабилитация при ишемической болезнью сердца

На сегодняшний день существует современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ. [14].

        Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

        Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

        Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

        Стенокардия

        Стенокардия напряжения

        Впервые возникшая стенокардия напряжения

        Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса от I  до IV

        Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)

        Вазоспастическая стенокардия

        Инфаркт миокарда

        Постинфарктный кардиосклероз

        Нарушения сердечного ритма

        Сердечная недостаточность

Распознание стенокардии является надежным путем диагностики ИБС, а оценка частоты и тяжести приступов стенокардии и их зависимости от уровня физической активности позволяет оценить функциональное состояние коронарного кровообращения и миокарда. Уже на амбулаторном этапе обследования больного, опираясь лишь на детальный расспрос о жалобах больного и анамнез, не прибегая к сложным и дорогостоящим методам исследования, 60% больных можно правильно поставить диагноз ИБС [14].

Приступ стенокардии может проявляться в разнообразных формах.

Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Больные описывают приступ стенокардии как боль режущую, давящую, как бы обжигающую сердце, сжимающую горло. Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще начинается за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказываться зона иррадиации боли [8, 10].

Хотя иррадиация болевых ощущений - важный признак стенокардии, ее наличие не обязательно для установления диагноза.

Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке.

Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2-5 минут и реже длится до 10 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин.

Важнейший признак стенокардии - появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1– 2 минуты после уменьшения нагрузки [8, 27].

Таким образом, связь возникновения болей с физической нагрузкой является одним из важнейших признаков классической стенокардии напряжения. Для ангинозного приступа характерно провоцирование его на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома.

Приступ стенокардии обычно облегчается нитроглицерином. Под его влиянием ощущения загрудинного дискомфорта проходят полностью или частично [32].

Стенокардия – клинический синдром, обусловленный кратковременной недостаточностью кровоснабжения сердца, провоцируется чаще эмоциональным стрессом или физическим напряжением и устраняется в покое или после приема нитроглицерина. Основной признак стенокардии – боль, которая локализуется за грудиной, носит сжимающий характер, а также характерна своеобразная иррадиация боли – боль отдает в левую руку, левое плечо, в нижнюю челюсть, в шею, правое плече, левую лопатку, в верхнюю часть живота. Боль может сопровождаться чувством страха смерти. Впервые возникший приступ стенокардии у человека, который был здоров и не ощущал болевых ощущений в области сердца, является показанием к госпитализации. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей возникают при физической нагрузке, и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например во время сна [27].

Выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов и нестабильную стенокардию.

Стабильная стенокардия – относительно одинаковые болевые приступы возникают в более или менее идентичных условиях. Стабильная стенокардия напряжения подразделяется на IV клинико-функционального класса.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающие при чрезмерных физических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения.

Ко  II функциональному классу – с редкими приступами стенокардии напряжения (при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе.

К III функциональному классу – с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках, недостаточностью кровообращения II-а  степени, нарушениями сердечного ритма.

К IV функциональному классу – с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения II-б степени. Больные IV ФК не подлежат реабилитации в поликлинике, им показано лечение и реабилитация в больнице [14].

Нестабильная стенокардия объединяет синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти. Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда.

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов [14].

Классификация нестабильной стенокардии Браунвальда

Стенокардия напряжения делится на функциональные классы в зависимости от нагрузки, при которой возникает боль в груди:

I функциональный класс – боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, т.е. для возникновения боли требуются не привычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей и т.д.

II функциональный класс – боль возникает при повышенной физической нагрузке, т.е. привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба и т.д.

III функциональный класс – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.

IV функциональный класс – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.

Впервые возникшая стенокардия в течение 4-8 недель с момента первого болевого приступа.

Прогрессирующая стенокардия – болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается устойчивость к нагрузке и стенокардия переходит в более высокий ФК, вплоть до появления стенокардии покоя.

Постинфарктная стенокардия – появление вновь или усиление ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного инфаркта миокарда.

Спонтанная, вариантная (стенокардия Принцметала) – чаще наблюдается в молодом возрасте. Приступы возникают в покое, нередко во время сна. Исчезновению боли может помочь переход в вертикальное положение или определенная физическая активность. Болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает сильной и продолжительной (до 20 минут и более) [10, 14].

Стенокардию необходимо отличать от болей в области сердца другого происхождения. Они могут наблюдаться при других заболеваниях сердца        (порках сердца), при невротических реакциях, шейном остеохондрозе, межреберной невралгии.

Для идентификации стенокардической  боли используются следующие принципы: боль носит характер приступа, имеет отчетливое начало и конец, возникает при определенных обстоятельствах, чаще – после физических и психоэмоциональных нагрузок, боль прекращается через 1– 3 мин. после приема нитроглицерина под язык.

Прогноз при стенокардии в случае отсутствия осложнений благоприятный.

1.2. Использование  средств лечебной физической культуры в реабилитации при ишемической болезни сердца

Отличительная особенность ЛФК по сравнению с другими методами лечения и реабилитации заключается в том, что она использует в качестве основного средства физические упражнения – мощный стимулятор жизненных функций организма [13].

1.2.1. Применение физических упражнений при ишемической болезни сердца

Физические упражнения основное средство ЛФК. При правильном использовании физических упражнений достигается положительный эффект. Но физические упражнения не безразличный фактор для больного человека, и неправильное применение их может вызвать отрицательную реакцию. Для более целесообразного использования физических упражнений необходим всесторонний учёт динамики клинической картины заболевания и приспособленности больного к физической нагрузке[13].

При реабилитации больных ИБС наряду с урегулированием режима труда, отдыха и питания, применением различных медикаментозных и других средств используют и лечебную физкультуру. Из форм лечебной физкультуры наибольшее применение имеют ЛГ и дозированные прогулки.

Применение физических упражнений при ССЗ позволяет использовать  все 4 механизма их лечебного действия: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций. При многих заболеваниях ССС ограничивается двигательный режим больного. Больной угнетен, «погружен в болезнь», в центральной нервной системе преобладают тормозные процессы. Физические упражнения при ИБС нормализуют состояние функции нервной системы, сдвиги в которой являются основной причиной развития приступа; они ликвидируют преобладание тормозного процесса в коре головного мозга, боязнь движений, уменьшают реактивность нервной системы и способствуют выработке ценных качеств — самообладания, выдержки, играющих важную роль в профилактике приступа [1, 34].

Физические упражнения имеют важное значение для оказания общего тонизирующего воздействия. Улучшение функций всех органов и систем под воздействием физических упражнений предупреждает осложнения, активизирует защитные силы организма и ускоряет выздоровление. Улучшается психоэмоциональное состояние больного [34].

Физические упражнения улучшают трофические процессы в сердце и во всем организме. Они увеличивают кровоснабжение сердца за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей, активизируют обмен веществ. Все это стимулирует восстановительные процессы в миокарде, повышает его сократительную способность. Физические упражнения улучшают и общий обмен в организме, снижают содержание холестерина в крови, задерживая развитие атеросклероза.

Физические упражнения влияют и на состояние сердечной мышцы, улучшая использование глюкозы и кислорода, что приводит к укреплению миокарда. Физические упражнения, при которых повышается утилизация кислорода тканями, способствуют и уменьшению запроса сердечной мышцы в кислороде, что важно при стенокардии покоя, когда из-за коронаросклероза  кровоснабжение сердца уменьшено. Кроме того, физические упражнения способствуют расширению венечных сосудов, предупреждают дальнейшее прогрессирование коронаросклероза, что предохраняет больного от раннего появления инфаркта миокарда [9, 25].

Физические упражнения имеют большое значение для профилактики заболеваний ССС, так как восполняют недостаток двигательной активности современного человека.  Физические упражнения повышают приспособительные возможности организма, его сопротивляемость к различным стрессовым воздействиям, давая психическую разрядку и улучшая эмоциональное состояние. Занятия физическими упражнениями развивают  физиологические функции и двигательные способности, повышая умственную и физическую работоспособность [25].

В первые 7—10 дней после приступа стенокардии больному должен быть предоставлен покой. При исключении инфаркта миокарда можно начинать ЛГ. При стенокардии напряжения лечебную гимнастику можно применять при ослаблении и урежении приступов. При стенокардии покоя ЛГ целесообразнее вводить в лечебный комплекс после прекращения приступов [16].

При рефлекторной форме стенокардии ЛГ наиболее эффективна после излечения основного заболевания. Появление при первых занятиях лечебной гимнастикой легких болевых ощущений в области сердца, по– видимому, связанных с незначительным сужением венечных сосудов, не требует прекращения занятий; следует только уменьшить физическую нагрузку [8, 19, 34].

Утренняя гигиеническая гимнастика способствует включению организма в активную деятельность после сна, повышает его сопротивляемость к неблагоприятным факторам окружающей среды, расширяет функциональные возможности жизненных функций организма, улучшает деятельность многих систем и органов (Приложение 5).

              У больных ИБС утренняя гигиеническая гимнастика проводится в любом исходном положении, чаще стоя, и начинается с ходьбы по комнате или на месте. Продолжительность гимнастики 12– 15 минут, количество упражнений 15-18, число повторений 6-8 [2, 22].