Диагностика инфекционных болезней

 

 

Таблица 4

Клинические критерии дифференциальной диагностики состояний, характеризующихся по острой циркуляторной недостаточности

(по К. В. Бунину и С. Н. Соринсону, 1983)

Признаки	Критические состояния
		ИТШ	дш	АШ	ОСН	онн
Гастроэнтерологический синдром	_	+	_	_	_
Общая инфекционная интоксикация	+ +	—	—	—	+
Обезвоживание	—	+ +	—	—	—
Геморрагическая сыпь	±	—	—		+ +
Крапивница	—	—	+	-	—
Отек гортани, бронхоспазм	—	—	+	—	—
Острая дыхательная недостаточность	+	±	+ +	±	±
Набухание шейных вен	—	—	—	+ +	—
Спадение периферических вен	+ +	+	+	—	+
Артериальная гипотензия с уменьшением	+	+	+	—	+
пульсового давления
Расширение границ сердца	—	—	—	+	—
Признаки застоя в большом и малом круге	—	—	—	+	—
кровообра щения

Обозначения. ИТШ — инфекционно-токсический шок; ДШ — дегидрата-ционнын шок; АШ — анафилактический шок; ОСН — острая сердечная недостаточность; ОНН — острая надпочечниковая недостаточность.

ствуют появление уртикарной экзантемы, отек вен и лица. Анафилактический шок может протекать по асфиксическому варианту (преобладание признаков острой дыхательной недостаточности), гемодинамическому (боли в области сердца, резкая гипотензия, тахикардия, мраморность кожи, цианотичные пятна), абдоминальному (боли в животе различной локализации, симптомы раздражения брюшины) и центральному варианту (нарушение вегетативной и центральной иннервации, судороги, выключение сознания). В отличие от ИТШ синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови не выражен. В некоторых случаях АШ развивается бурно, молниеносно, когда через несколько минут после появления беспокойства, страха, головокружения, головной боли, тошноты, рвоты, могут наступить потеря сознания, судороги и смерть больного.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) в связи с тахикардией и артериальной гипотензией иногда расценивается как ИТШ. Острая сердечная недостаточность развивается на фоне хронической патологии сердца, в случаях осложнений инфекционного процесса миокардитом (дифтерия, брюшной тиф и др.). Для нее характерны акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, признаки застоя в малом и большом круге кровообращения. Пульс, несмотря на тахикардию, может сохранять удовлетворительное наполнение, нередко аритмичен. Артериальное давление понижается не так резко и в более медленном темпе, чем при шоке. Ключевым признаком сердечной недостаточности является повышение центрального венозного давления. Для дифференциальной диагностики с кардиогенным шоком в случаях острой коронарной недостаточности используются данные электрокардиографии в динамике, результаты исследования активности ферментов крови (АсАТ, лактатде-гидрогеназа).

Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса—Фри-дериксена) нередко диагностируется ошибочно вместо ИТШ, особенно в случаях инфекций, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом. Специфических клинических признаков, характеризующих это критическое состояние, нет. Для острого тромбоза сосудов надпочечников считаются харак

 

 

терными резкие боли в животе без признаков раздражения брюшины. Они возникают до развития артериальной гипотензии и появления геморрагической сыпи, постепенно нарастают, не купируются анальгетиками. В остальном клиническая симптоматика мало отличается от шока..При надпочечниковой недостаточности любой этиологии наблюдаются снижение уровня натрия и хлоридов и повышение содержания калия в сыворотке крови. Единственным патогно-моничным критерием диагностики является резкое снижение кортизола в крови. Однако этот тест теряет свое практическое значение у больных, получающих гормональную терапию.

Разновидностью инфекционно-токсического шока, по-видимому, является сравнительно недавно описанный синдром токсического шока (СТШ). Он обусловлен поступлением в кровь стафилококковых экзотоксинов. СТШ регистрируется преимущественно у женщин во время месячных при использовании гигиенических тампонов, но может развиться при локализованной стафилококковой инфекции (глубокие и поверхностные'поражения кожи, хирургическая раневая инфекция и др.). Кроме типичных для шока любой этиологии признаков гемодинамических расстройств и нарушений перфузии органов, при СТШ отмечаются внезапное повышение температуры тела, диффузная эрите-матозная или полиморфная сыпь, гиперемия слизистых оболочек, миалгии. Возможны рвота, боли в животе, диарея, боли в горле, конъюнктивит. Специфических лабораторных маркеров СТШ пока что не установлено. Диагностика основывается на клинико-патогенетическом анализе развития и течения этого критического состояния.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) представляет собой синдром, характеризующий острую церебральную недостаточность, т. е. неспособность головного мозга обеспечить центральную регуляцию функций организма. У инфекционных больных ИТЭ может быть вызвана воспалением головного мозга и/или его оболочек, нарушением кровотока и метаболизма, интоксикацией микробного происхождения или нарушением функций выделительных органов. Основным клиническим проявлением острой церебральной недостаточности является нарушение сознания. Оно может протекать по типу угнетения или изменения сознания.

Угнетение сознания представляет собой непродуктивную форму нарушения функции ЦНС, характеризуется дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Оно протекает в виде сомноленции (оглушения), сопора и комы. Угнетение сознания характерно для острых патологических состояний и возникает, как правило, в результате воспалительных или метаболических изменений в головном мозге. Оно сопровождается гипоксией и отеком-набуханием мозга с нарушением жизненно важных функций.

Изменение сознания относится к продуктивной форме нарушения функций ЦНС, характеризуется извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности, дезинтеграцией психических функций. Оно проявляется в виде сумеречных расстройств сознания (затемненное, спутанное сознание), амнезии, аменции, онейроидного синдрома, делирия. Различные формы изменения сознания связаны с возбуждением лимбико-ретикулярного комплекса, редко представляют непосредственную угрозу для жизни больного. У инфекционных больных они обычно сочетаются с тяжелым угнетением сознания.

Нарушение сознания является одним из ведущих патологических проявлений критических состояний. В литературе они обозначаются как синдром отека-набухания головного мозга, коматозные состояния. Степень и динамика

 

 

угнетения сознания используются в качестве важнейших критериев для оценки тяжести поражений головного мозга, а также прогноза нарушений функций жизненно важных органов. Используемые понятия «кома», «прекома» недостаточно четко отражают степень изменения сознания. Поэтому для его оценки, по нашему мнению, более подходящим понятием является «инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)», состоящая в следующем:

Угнетение (выключение) сознания Психические и неврологические

расстройства

I степень. Сомноленция — оглушенность

Угнетение сознания с сохранением словесного контакта. Заторможенность, сонливость, замедленность выполнения команд. Ответы односложные, замедленные. Быстрая истощаемость. Реакция на боль активная. Возможна частичная дезориентация в месте и времени

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, общая гиперестезия. Эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, возбуждением). Иногда неадекватное агрессивное поведение. Возможны иллюзии, реже — бред. При объективном исследовании могут выявляться рассеянные очаговые неврологические микросимптомы (нистагм, рефлексы орального автоматизма — хоботковый, назо-лабиальный, Маринеску—Радовича, снижение и асимметрия брюшных рефлексов, сухожильная анизорефлексия) и отдельные непостоянные патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгей-ма и др.)

II степень. Сопор

Угнетение сознания с отсутствием словесного контакта. Команд не выполняет. Реакция на болевые раздражения в виде защитных движений, нечленораздельной речи. Открывает глаза на боль, громкий звук

Часто психомоторное возбуждение, бред, аментивное состояние. Возможен тремор. Как правило, отмечаются очаговые неврологические симптомы, в том числе умеренно выраженные патологические стопные (кистевые) рефлексы. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие сухожильные рефлексы сохранены

III степень. Кома

Полное отсутствие (выключение) сознания и восприятия окружающей среды. Реакция на сильные болевые раздражения, как правило, отсутствует. Глаза на боль ие открывает. При углублении комы — полное отсутствие спонтанных движений и реакции на все внешние раздражения

Отчетливо выражены патологические рефлексы (как рассеянные, так и складывающиеся в неврологические синдромы — альтернирующие, пирамидной недостаточности). Могут быть судороги. Угнетение сухожильных, периостальных и других рефлексов вплоть до полной арефлексии. Мышечная атония. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В терминальном состоянии—двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Грубые нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы

Определение ее степени позволяет в динамике оценить глубину острой церебральной недостаточности вне зависимости от нозологической формы инфекционного заболевания.

При диагностике и определении степени тяжести инфекционно-токсиче-ской энцефалопатии у инфекционных больных ведущими являются симптомы,

 

 

Таблица 5

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

jTheasdale О., Jennet В., 1974}

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное	4
	В ответ на словесную инструкцию	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует	1
Двигательная	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию	6
активность	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдерги-	5
	вание» конечности)
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдерги-	4
	вание» со сгибанием конечности)
	Патологические тонические сгибательные движения в ответ на	3
	болевые раздражения
	Патологические тонические разгибательные движения в ответ	2
	на болевые раздражения
	Отсутствие двигательной реакции на болевые раздражения	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продук-	3
	ция
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

характеризующие угнетение сознания вплоть до его выключения. Они являются основой для определения состояния больного как критического, неотложного. Существуют методики определения степени угнетения сознания по количеству баллов. Они разработаны нейрореаниматологами, но могут применяться и при нарушении функции ЦНС различной этиологии. Наиболее распространенной является шкала Глазго (табл. 5). Она позволяет в экстренных случаях врачу, даже не имеющему специальной подготовки по неврологии, дать количественную оценку состояния сознания по трем функциям: открыванию глаз, двигательной активности и характеру словесных ответов. Степень угнетения сознания определяется по сумме баллов, характеризующих реакцию больного на каждый из указанных клинических признаков. Уменьшение суммы баллов соответствует степени угнетения сознания. При ясном сознании она равна 15 баллам, оглушенности— 13—14 баллам, сопоре — 4-—12 баллам, коме — 4—8 баллам, в случае смерти мозга — 3 баллам [Виленский Б. С, 1986]. Для определения эффективности мероприятий интенсивной терапии больных с синдромом ИТЭ III степени лучше использовать более информативную шкалу, составленную А. Р. Шахновичем и соавт. (1981):

Признаки Количество баллов

Окулоцефалический  реф- 10 леке

Открывание глаз на звук 10 или боль

Выполнение инструкций 8

Нет мидриаза 5

Нет мышечной атонии 5

Нет нарушений дыхания 4

Признаки Количество баллов

Корнеальные рефлексы 4

Коленные рефлексы 4

Реакция зрачков на свет 3

Кашлевой рефлекс 3

Нет симптома Мажанди 3

Спонтанные движения 3

Движения на боль 3

 

 

Наличие или отсутствие указанных в ней признаков на основании специальных клинико-физиологических исследований оценено в баллах, сумма которых позволяет дать объективную количественную характеристику степени патологического процесса в головном мозге. Особенно высокая информативность установлена для первых шести признаков. Прогноз тем лучше, чем больше сумма баллов. По данным авторов, при значениях ниже 22 исход неблагоприятный.

Оглушенностью, сопором и комой не исчерпываются тяжелые состояния, обусловленные поражением ЦНС. При энцефалитах, интоксикации, гипоксии, отеке мозга может развиться апаллический синдром в результате гибели обширных областей коры при относительной сохранности мозгового ствола. Это состояние характеризуется отсутствием каких-либо движений, эмоциональных реакций, речи и памяти. Сон и бодрствование чередуются вне зависимости от времени суток. Спонтанно или в ответ на инструкцию больные могут открывать глаза, но движения глазных яблок не координированы. В ответ на болевые раздражения возникают хаотические движения. Мышечный тонус резко повышен. Больные не глотают. Резких изменений гемодинамики и дыхания не наблюдается.