Система здравоохранения

Теперь проведем правовой анализ медицинской услуги на предмет  ее соответствия критериям, содержащимся в Законе "О защите прав потребителей".

Гражданский кодекс однозначно трактует медицинскую деятельность как оказание услуг (ст. 779 ГК). Согласно "Общероссийскому классификатору услуг населению", утвержденному  Постановлением Госстандарта России от 28 июня 1993 г., медицинская деятельность отнесена к разряду "услуги" (разд. 08 "медицинские услуги"), включая, в частности, постановку диагноза, консультации и лечение врачами - специалистами, услуги скорой медицинской помощи и  т.д.

По направленности воздействия  медицинские услуги оказываются  всегда для физического лица, всегда для удовлетворения его личных нужд. Можно ли представить, что какие-либо медицинские услуги оказываются  для дальнейшего извлечения прибыли  пациентом? Теоретически в этом смысле так можно расценивать "косметологические  услуги", оказываемые представителям модельного бизнеса в целях максимального  извлечения прибыли за счет результатов  этих услуг. Однако разделить личные и "коммерческие" цели подобного  медицинского вмешательства не представляется возможным. Следовательно, любую медицинскую  услугу следует считать как оказываемую  гражданину для удовлетворения его  личных нужд.

Теперь о возмездности договора по оказанию медицинских услуг. В п. 2 ст. 779 ГК ("Договор возмездного оказания услуг") содержится перечень видов услуг, в котором на втором месте указаны медицинские услуги, без разделения их на "платные" и "бесплатные". Совершенно очевидно, что при формировании данной статьи законодателю должно было быть известно, что в России существуют как платные, так и бесплатные медицинские услуги. Однако, не разделяя их в тексте этой статьи ГК, законодатель тем самым как бы презюмирует, что любые медицинские услуги оказываются по возмездному договору, тем более что специальные законы не содержат на этот счет каких-либо изъятий.

Исходя из общих принципов  гражданского права в России законодательно также закреплена презумпция возмездности любого гражданско-правового договора (п. 3 ст. 423 ГК): "Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное". Здесь же, в п. 1, содержится определение возмездного договора: "Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным". При этом в тексте статьи не содержится указания, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Следовательно, нормой ст. 423 ГК допускается, что по возмездному договору услуги могут быть оплачены как непосредственно потребителем, так и из других источников - важно, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.

В системе здравоохранения  стороной, которая должна получить плату за исполнение своих обязанностей, выступает медицинское учреждение. Исходя из сущности своей профессиональной деятельности медицинские работники  всегда выполняют трудовые обязанности  за заранее установленное вознаграждение, а медицинские учреждения получают заранее установленное финансирование из фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов различных уровней  и других не запрещенных законом источников. В частности, правилами ОМС предусмотрена оплата больницам за оказанные услуги по реестрам застрахованных - с указанием фамилий пациентов и конкретных сумм в рублях, подлежащих оплате за каждого пролеченного больного.

Таким образом, даже при так  называемой "бесплатной" медицинской  помощи эти услуги всегда оплачиваются исполнителю из других известных  источников. Такая форма оплаты предусмотрена  ст. 430 ГК ("Договор в пользу третьего лица"), согласно которой "должник  обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в  договоре третьему лицу, имеющему право  требовать от должника исполнения обязательства  в свою пользу".

В данном случае "должником" выступает медицинское учреждение; "кредитором" - плательщики за медицинские услуги: фонды обязательного  медицинского страхования, бюджеты  различных уровней; "третьим лицом" - пациент - потребитель медицинских  услуг, в отношении которого медицинские  учреждения обязаны оказывать медицинскую  помощь за счет средств кредитора.

Исходя из изложенного, оказание "бесплатной" медицинской помощи на официальной основе является в  России вариантом договора возмездного  оказания услуг в пользу третьего лица. Поэтому легальная медицинская  деятельность, независимо от источника  финансирования, а проще говоря, от платности или "бесплатности" для самого пациента, подлежит регулированию  Законом "О защите прав потребителей" и соответствующими нормами ГК, в  первую очередь нормами ст. 1095.

Для юристов, практикующих в  области медицинского права, не вызывает сомнений возмездный характер любых  медицинских услуг, оказанных пациенту на официальной основе, а значит, относящихся к разряду потребительских (возмездных) услуг.

При этом не имеет значения, кто именно заплатил за оказанную  медицинскую помощь: сам пациент  либо его родственники, страховая  компания, бюджет, спонсор и т.п. Каждый гражданин согласно закону должен получить медицинскую услугу, соответствующую  современным требованиям к ее качеству, эффективности и безопасности. Именно для этого в течение  всей жизни он платит свои налоги на так называемое "бесплатное" здравоохранение.

2. Основания и порядок  предоставления платных медицинских  услуг населению медицинскими  учреждениями

Статья 20 Основ, в абз. 4, закрепляет - «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Соответственно виды медицинской  помощи, не закрепленные в программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи, предоставляются пациентам  на платной основе.

Постановлением Правительства  РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении  Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи»  В ред. Постановления Правительства  РФ от 26 октября 1999 г. N 1194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550. установлены  основные параметры реализации конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Далее 28 августа 2001 г. министром здравоохранения РФ были утверждены Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В данном акте определяются цели, принципы, структура и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов РФ Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в пределах общих объемов, установленных Программой на очередной год.

Территориальная программа  по общим объемам оказываемой  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступает в качестве минимальных социальных стандартов. Территориальная программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Условия предоставления населению бесплатной медицинской помощи определяются специальным разделом Территориальной программы, в том числе Территориальной программы ОМС, в которой дается характеристика условий оказания медицинской помощи.

Программа государственных  гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды медицинской помощи, предоставляемой  населению бесплатно. Гражданам  РФ в рамках Программы бесплатно  предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни  или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и  отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая  помощь, включая проведение мероприятий  по профилактике (в том числе диспансерному  наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе  в диагностических центрах) и  лечению заболеваний как в  поликлинике, так и на дому, а также  в дневных стационарах и в  стационарах на дому амбулаторно-поликлинических  учреждений (подразделений);в) стационарная помощь:

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется  гражданам на всей территории РФ в  соответствии с договорами обязательного  медицинского страхования.

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза  и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной  системы, расстройствах питания  и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

В рамках базовой программы  осуществляется также проведение мероприятий  по профилактике заболеваний, включая  диспансерное наблюдение здоровых детей.

Виды медицинской помощи, не закрепленные в Территориальных  программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи, предоставляются пациентам  на платной основе. В соответствии с абз. 5 ст. Статьи 20. «Право граждан на медико-социальную помощь» Основ: ''Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации''.

Приказом Минздрава России от 20 декабря 2000 г. N 445/77 "О порядке  приема больных учреждениями здравоохранения  федерального подчинения" руководителям  учреждений здравоохранения федерального подчинения предписано принять к  руководству и исполнению Положение  о порядке приема больных в  клиники учреждений здравоохранения  федерального подчинения Приказ Минздрава  РФ от 20.12.2000 N 445/77 "О порядке приема больных учреждениями здравоохранения  федерального подчинения " // "Медицинская газета", N 2, 17.01.2001 (Положение), "Здравоохранение", N 3, 2001. Это Положение разработано с целью упорядочения системы приема учреждением здравоохранения федерального подчинения, повышения эффективности оказания ими медицинской помощи и использования финансовых и материальных ресурсов.

В соответствии с этим приказом, оказание медицинской помощи за счет средств федерального бюджета осуществляется:

больным, направленным органами управления здравоохранением субъектов  РФ в порядке и в счет квот, утвержденных приказом Минздрава России и РАМН;

больным, направленным Минздравом России в счет его резерва сверх  территориальных квот;

больным, нуждающимся в  экстренной (неотложной) медицинской  помощи;

больным с заболеваниями, соответствующими тематике планов научно-исследовательских  работ, утвержденных Минздравом России или РАМН;

больным, отнесенным к категориям граждан, которым действующей нормативной  правовой базой Российской Федерации  определены льготы (за счет квот, утвержденных приказом Минздрава России и РАМН).

Оказание (платной) медицинской  помощи за счет средств негосударственных  источников финансирования осуществляется:

больным, не имеющим документально  подтвержденных оснований на получение  бесплатной помощи за счет бюджетных  и внебюджетных средств;

за счет резервов мощностей, не используемых (не использованных) для  выполнения государственных обязательств учреждения;

по ценам на платные  медицинские услуги, утверждаемым руководством учреждения, обеспечивающим как минимум  полное возмещение финансовых затрат учреждения на оказание услуг.

Предоставление медицинской  помощи за счет негосударственных источников финансирования осуществляется на условиях предоплаты (частичной или полной) в размере предполагаемой средней  стоимости диагностической и (или) лечебной помощи с последующей коррекцией в ходе и (или) по окончании оказания медицинской помощи при проведении взаиморасчетов с пациентом.

В случаях необходимости  продления срока пребывания больного, находящегося на лечении за счет негосударственных  источников финансирования в стационаре по причинам, не связанным с нарушением технологии медицинской помощи, или  в связи с возникшей необходимостью лечения сопутствующей патологии, не указанной в диагнозе при поступлении, решается вопрос о дополнительной оплате, выписке пациента или переводе его  в муниципальное учреждение здравоохранения  в установленном порядке.

Решение принимается совместно  руководителем отделения, где находится  пациент, главным врачом и ответственным  по учреждению за обеспечение условий  настоящего порядка. Окончательное  решение о госпитализации больного для проведения стационарного обследования и (или) лечения принимается руководителем  профильного отделения при представлении  заключения врача-консультанта или  консилиума специалистов учреждения, амбулаторной карты, в случае перевода больного из другого лечебного учреждения - выписки из истории болезни, программы  стационарного обследования и лечения.