Система здравоохранения

ВВЕДЕНИЕ

Одной из важнейших социальных задач, решаемых нашим государством на современном этапе, является обеспечение  эффективного функционирования системы здравоохранения.

Основными направлениями  реформы здравоохранения являются не только вопросы оптимизации управления, рационального использования ограниченных финансовых и материальных ресурсов, реструктуризации системы лечебно-профилактической помощи населению, но и вопросы правовой защиты пациентов. В этих условиях исследование по вопросам предоставления пациентам услуг на платной основе, очень актуально, поскольку незнание своих прав пациентами в этой области, как показывает практика приводит к злоупотреблениям со стороны медицинских учреждений. Именно на устранение этого пробела и направлена настоящая работа, в которой будет охарактеризована правовая природа отношений пациентов с медицинскими организациями, проанализированы основания и рассмотрен порядок предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, а также подробно проанализированы вопросы ответственности за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг.

В соответствии с действующими законодательством, являясь участником гражданских правоотношений, возникающих  в системе обязательного медицинского образования, медицинские учреждения вправе совершать действия, которые  направлены на установление, изменение  или прекращение гражданских  прав и обязанностей. Такие действия называются сделками.

Оказание медицинской  помощи является по своей сути особым родом услуги. Услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц.

Медицинская услуга - это  совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя  услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя  услуги).

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и  потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать  обособлено от ее производителя, а в  момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских  услуг относится к рынку с  так называемым "нарушенным суверенитетом  покупателя (пациента)". При обращении  за медицинской помощью или в  момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком  объеме и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель  не только пассивно присутствует при  оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие  по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В  ст. 779 ГК РФ прямо указано на то, что  правила этой главы применяются  к договорам оказания медицинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы также основные признаки, по которым  заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного  оказания услуг. По договору возмездного  оказания услуг исполнитель обязуется  по заданию заказчика оказать  услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В  остальных случаях медицинские  услуги, являясь бесплатными для  пациента, тем не менее остаются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут выступать бюджет, внебюджетные фонды.

Все эти особенности оказания платных медицинских услуг и  являются предметом исследования настоящей работы.

1. Правовая природа отношений  пациентов с медицинскими организациями

Конституция РФ провозглашает - "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь''. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (ч. 1 ст. 41). Более подробно данное положение раскрывается в ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. на 30 июня 2003 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз. 1 указанной статьи Основ называет "Предоставление населению доступной медико-социальной помощи", возможность требования которой описывается в ст. 20 Основ - "Право граждан на медико-социальную помощь". Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина России входит возможность обратиться в специализированную организацию с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья.

Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской  помощью в рамках программы обязательного  медицинского страхования гражданин  имеет статус выгодоприобретателя  по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой  организацией (страховщиком) и работодателем  гражданина (страхователем). Данный вывод следует из содержания норм ст. 4 и 6 Закона о медицинском страховании Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. На 29 мая 2002 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920: здесь гражданин назван застрахованным лицом, что, конечно, тоже правильно, но не отражает главное в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т.е., как было сказано, имеет статус выгодоприобретателя.

При обращении за медицинской  помощью в рамках программы добровольного  медицинского страхования гражданин  имеет статус страхователя по данному  договору и, следовательно, вправе потребовать  оказания медицинских услуг в  соответствии с условиями этого  договора.

Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779 - 783 ГК РФ о возмездном оказании услуг. Итак, заключен договор возмездного  оказания услуг. Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин и что назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются следующие установления ГК РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. 730 - 739); б) общие положения о подряде (ст. 702 - 729); в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.

Последнее обстоятельство позволяет  заключить, что в части, не урегулированной  ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также  нормами ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей. Закон РФ "О  защите прав потребителей" (в редакции от 9 января 1996 г. с изм. от 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.) // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч. I. Ст. 2.

Гражданский кодекс РФ и  Закон РФ от 7 февраля 1992 г. "О защите прав потребителей" предоставляют  гражданам широкий спектр охраняемых законом прав и свобод, связанных  с реализацией услуг по возмездному  договору. Одной из важнейших норм здесь является возможность взыскания  вреда, причиненного вследствие недостатков  услуги независимо от вины исполнителя (ст. 1095 ГК). Из этой нормы вытекает также очень важное процессуальное правило: для возмещения ущерба в таких случаях не требуется доказывания вины причинителя вреда. Более того, даже если исполнитель услуги докажет свою невиновность, то и в этом случае он будет нести обязанность возместить потребителю убытки. В сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя (например, в прачечной или в телеателье), возмездный характер этих отношений ни у кого не вызывает сомнений. В таких случаях суды без колебаний применяют Закон "О защите прав потребителей", что обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему. Но в сфере государственного и муниципального здравоохранения, где оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна. Ввиду этого при рассмотрении "врачебных" дел суды по-разному толкуют указанные нормы ГК и Закона "О защите прав потребителей", не всегда применяют их в целях защиты пострадавшего пациента, что неоправданно снижает степень правовой защищенности граждан в отношениях с монопольной системой здравоохранения.

К сожалению, в ГК и в  названном Законе пока отсутствует  ключевое положение о том, что  медицинские услуги, оказываемые  в государственных и муниципальных  учреждениях на официальной основе, пусть даже бесплатно для самих  граждан, являются вариантом возмездного  договора и на них распространяются нормы ГК и Закона "О защите прав потребителей".

Между тем Конституция  РФ и гражданское законодательство содержат однозначное, совершенно определенное указание на возмездный характер таких  отношений. Правда, оно представлено в разрозненном виде, поэтому для  доказывания данного тезиса требуется  применение сложного юридического инструментария.

В ст. 41 Конституции РФ записано: "Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Следовательно, медицинская  помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения уже  не является безвозмездной. По смыслу ст. 1095 ГК, эта статья должна применяться  в случаях оказания услуг в  потребительских целях.

Согласно легальной трактовке, содержащейся в преамбуле Закона "О защите прав потребителей", потребителем считается "гражданин, использующий услуги исключительно  для личных, семейных, домашних и  иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности"; исполнителем же считается "организация... оказывающая услуги потребителям по возмездному договору". Следовательно, "услуга, оказанная в потребительских  целях", должна отвечать четырем  критериям: являться собственно "услугой"; оказываться гражданину (а не юридическому лицу); использоваться для личных нужд гражданина; должна быть оказана исполнителем по возмездному договору.

Здесь необходимо сделать  отступление и выяснить еще один вопрос: какие услуги следует считать медицинскими? В большинстве ситуаций квалификация услуг в качестве медицинских не возбуждает каких-либо сомнений. Но существуют и иные случаи, например, к категории следует причислить услуги стоматологов по полной замене "родных" (причем здоровых) зубов искусственными, услуги косметических салонов и иных учреждений, осуществляющих "подтяжку" кожи и другие операции, к которым прибегают ради совершенствования собственной внешности, услуги специалистов в области татуировки и пирсинга и т.д.?

Обобщенно говоря, следует  ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием? Что является критерием отнесения услуг к числу медицинских - цель их оказания (поправка здоровья) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)? Буквальное толкование нормы абз. 1 ст. 1 Основ позволяет заключить, что таким критерием является цель. Медицинскими признаются услуги, направленные "на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья".

Но правильно ли ограничиться выяснением буквального смысла нормы? Ведь согласно этой трактовке любая  услуга пациенту, выходящая за пределы  мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Безусловно, не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно "прихотью" пациента - желанием иметь длинные ноги, "римский" нос, безупречные зубы, молодое тело и т.п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии. Иными словами, последствия указанного подхода явно противоречат намерению законодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование указанной нормы Основ является неверным. Услуги надо относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание.